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二、六腑咳和“聚于胃，关于肺” 《素问·咳论》又根据咳嗽所兼见的症状分为五脏咳和六腑咳，如“咳而喘息有音，甚则唾血”为肺咳；“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”为心咳；“咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两肤下满”为肝咳；“咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”为脾咳；“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”为肾咳。可见五脏咳并不是五脏有病，传于肺而致咳，而是因咳嗽影响相应之脏而致其功能失常。六腑咳亦同样： 帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状， 咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。（《素问·咳论》） （一）六腑咳的病机和病候 上述经文指出：六腑咳的病机是“五脏之久咳，乃移于六腑”——五脏咳不愈，病情发展，累及六腑，致六腑功能失常而出现相应之腑的病候。因此，六腑咳是脏病及腑，腑脏同病，病情加重，与一般所言的脏病出腑，病情由里出表不同。 关于六腑咳的病候，经文指出：胃咳的病候是“咳而呕，呕甚则长虫（蛔虫）出”，系因咳久引致胃失和降，气机上逆。胆咳的病候是“咳呕胆汁”，则因咳嗽而致胆气横逆，胆汁疏泄失常。大肠咳的病候是“咳而遗矢（屎）”，为咳嗽日久，大肠传导功能失常所致。小肠咳的病候是“咳而失气，气与咳俱失”，则是咳嗽影响小肠化物功能而致。膀胱咳的病候是“咳而遗溺（尿）”，乃咳嗽影响膀胱气化功能，膀胱不能约束尿液之故。三焦咳的病候是“咳而腹满，不欲食饮，多涕唾而面浮肿气逆”，其机理则是久咳不已，三焦气化功能失常，上焦失于宣发输布，中焦失于腐熟运化，下焦失于决渎，因而水湿不化，积聚于胃，酿成痰浊而上关于肺。 由于六腑咳是由五脏咳进一步发展而成，因此病程一般较长，感邪初起的咳嗽，即使出现上述病候，亦未可按六腑咳辨证论治，而是必须寻求其致咳原因，针对病因病机进行治疗才能获效。例如，久咳而遗溺才是膀胱咳，而一些妇女由于生理上的原因，急性咳嗽初起时，因为咳嗽剧烈，往往亦可出现小便失禁，但不宜按久咳而致膀胱气化功能失常的膀胱咳论治。至于三焦咳，则常因咳嗽经年累月不已，脏腑长期受其影响，因而全身上中下焦气化功能失常所致，因此是一种老年人比较常见的慢性久咳。 关于五脏六腑咳，秦伯未在《内经类证·咳嗽病类》“按语”中说：“咳嗽是呼吸系统疾患，《内经》分为五脏六腑之咳，是从兼证上加以区别，所以特别指出“此皆关于肺”作为提纲。但是我们绝不能仅注意肺脏局部而忽视了这些兼证，并且有些咳嗽往往由内脏失去平衡而引起，例如，心火偏旺、肝气冲逆、胃寒停饮等，均能发生咳嗽，故必须寻求主因，标本兼顾。例如，有一患者咳嗽阵作，愈来愈繁剧，咳时小便不禁，根据肺为水之上源，膀胱为水之下流，用五苓散加党参，二剂即溺止咳稀。又如另一患者久咳不停，咳时频转矢气，且欲大便，根据中气虚弱，土不生金，用补中益气汤加麦冬、五味子，一剂便见减轻。"所举两例，前例即为膀胱咳，所用五苓散加党参，方名春泽汤，对久咳而致膀胱气化无力，小便失禁者，常有良效。后例则为小肠咳，亦常以补中益气汤为主，培土生金、补土生火为治。 《临证指南医案卷二咳嗽》：“某，脉弦右甚，嗽，午潮热，便溏畏风，以大肠嗽治之。生于术（苍术）一钱半、茯苓三钱、赤石脂一钱、禹余粮二钱、姜汁四分、大枣三枚。又，照前方加白芍、炙甘草。又，脉数，右长左弦，上咳下溏。生于术一钱半、茯苓三钱、炙草五分、木瓜一钱、姜汁四分、大枣肉四钱。” 按 叶氏以本例咳嗽而兼见大便溏泄、午后潮热而诊断为大肠咳，“大小肠皆属于胃”，故以和胃燥湿、固敛大肠为治，又因脉弦右甚，故加酸敛柔肝药，以防其横逆、上亢而犯胃干肺。 《清代名医医案精华·丁甘仁医案精华》：“痰饮咳嗽，已有多年，加之遍体浮肿，大腹胀满，气喘不能平卧，腑行（大便）溏薄，谷食衰少，舌苔淡白，脉象沉细。此脾肾之阳式微，水饮泛滥横溢，上激于肺则喘，灌溉肌腠则肿，凝聚膜原则胀。阳气不到之处，即是水湿盘踞之所。阴霾弥漫，真阳埋没，恙势至此地步，已入危险一途。勉以振动肾阳以驱水湿，建运太阴而化浊气，五苓五皮，合黑锡丹复方图治，冀离照当空，浊阴消散，始有转机之幸。熟附子块、生于术、连皮苓、川桂枝、猪苓、泽泻、陈皮、大腹皮、水炙桑叶、淡姜皮、炒补骨脂、陈葫芦瓢、黑锡丹、济生肾气丸。” 按 本例即三焦咳之重证，久咳而致肺脾肾阳气衰微，上中下焦气化无力，故以温运脾肾阳气、通利三焦水道为治。由本案亦可知：久咳而至三焦受病，常肺脾肾阳气俱衰，气化不利，而水湿痰饮“聚于胃，而关于肺”。 （二）“聚于胃，关于肺” “聚于胃，关于肺”原指三焦咳的病机而言，但三焦咳是五脏六腑久咳不已而致，故亦是对久咳病机的阐释。久咳不已，影响五脏功能则致五脏咳，进一步延及六腑则为六腑咳，六腑咳之最后则是三焦咳。三焦联系五脏六腑，主一身之气化："上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。"三焦气化失常，水谷不化精微，津液凝聚成痰，聚于胃而经肺脉上关于肺，肺为痰扰，失其宣发肃降，故咳嗽而多涕唾，脾失运化，肾气失于温煦行水，三焦气化不利，水湿积留而面浮肿气逆。可见“聚于胃，关于肺”为一类慢性痰湿咳嗽（如慢性支气管炎）的主要病机。有人根据经文有“形（皮毛）寒饮冷则伤肺”，“外内合邪”而致咳之说，认为是对咳嗽病机的概括，从字面意义来说，固无不可，但与本篇所言"五脏六腑皆令人咳"的观点则不相合，而且临床上，咳嗽病有新有旧、有外感有内伤，新感初起之咳嗽，病机亦未必就是“聚于胃，关于肺”。 后世对“聚于胃，关于肺”的理论进一步引申发挥为“肺为爬痰之器，脾为生痰之源”之说，成为临床辨证论治慢性痰湿咳嗽的重要指导理论。《类证治裁·咳嗽论治》认为：“盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾与肺实为母子也。因痰而致咳者，痰为重，主治在脾；因咳动痰者，咳为重，主治在肺；无痰干咳者，阴虚为重，主治在肾。”认为慢性咳嗽有痰者，病机关键在脾（胃）肺，无痰者则在肺肾，但肾为先天元阴元阳之本，肾阳虚衰，亦致脾肺气虚，水湿不行，痰饮不化而“聚于胃，关于肺”，故治痰饮咳嗽之甚者，有时亦须补肾以温煦促进脾肺的气化功能。兹举《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》二则以说明这一理论的运用： “肺为贮痰之器，脾为生痰之源。肺虚则痰不易化，脾虚则湿不能运，痰上逆而咳喘，湿下注而足肿，肿之与喘，无非气失升降，而乏运行之权也。今拟脾肺同治，冀痰湿运行乃吉。党参、葶苈、杏仁、泽泻、大腹皮、半夏、赤苓、陈皮、通草、冬瓜子、枇杷叶、枣。” 按 王泰林（旭高）氏以本例咳而兼见喘（气逆）和浮肿，诊为脾肺气虚，痰浊水湿积留泛溢之证，故以补脾肺、行气运湿化痰为治，柳宝诒之评按谓其“论病用药，俱能得其要领。” “年过花甲，肾气必亏，即使善自调摄，亦不过少病耳。及至已病，则各随其见证而施治焉。今咳嗽气升，食少倦怠，证形在于肺脾，自宜从肺脾求治。然气之所以升者，即肾水虚而不能藏纳肺气也；食油荤则大便溏者，即肾阳衰而不能蒸运脾土也。然则补肾尤为吃紧，虽不治脾肺，而脾肺得荫矣。党参、五味、山药、紫石英、补骨脂、萸肉、胡桃肉、茯苓，另：金匮肾气丸三钱。” 按 本例证形亦为肺脾气虚，但因高年肾气必亏，故王氏诊为肾虚不能收纳肺气、蒸运脾土，故以补肾纳气为主治，“虽不治脾肺，而脾肺得荫矣”。柳宝诒评按谓其“立论颇能探其深处，用药亦亲切不浮”。 |
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