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作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略。 最近疫情放开，笔者所在的医院承担了全市所有的肺炎患者，连续很久都在加班加点工作，所以没有时间发表文章，今天才有空闲下来整理过去的医案。今天这个案例是一个老胃病患者，初诊有效，续服无效，治疗曾多次陷入僵局，经过屡次调方才达到治愈，每一次换方的思路我都详细的记录了下来，相比于那些所谓一诊就痊愈的医案，笔者认为本例更有研究价值，所以将其整理了出来，以便学习。 去年的10月末，一个汉子通过患者介绍找到了我，他上来就向我哭诉自己的胃痛毛病，经常感觉到胃隐痛，有时还胃胀，通常在受凉或者吃了冷的食物后会加重。他还跟我说，这个胃部的坠胀痛啊，还会累及到右胁及后背，导致局部出现酸痛，站立久了会加重，平躺后可缓解，后背敲打一些疼痛缓解。除此之外还伴有怕冷、四肢发凉，乏力，头晕胸闷，晨起口苦，焦虑易怒，二便可，舌象如下： 
自诉服用过小建中汤、四逆散、附子理中汤、温胆汤加活血化瘀之品，然并无疗效。一诊思路：患者的胃胀痛很有特点，其会延伸到右侧胁肋部和后背部，站立后加重，并且敲击后背部可以缓解，这是延年半夏汤的特异性方证，日本汉方家把这种情况称之为“打肩综合症”，娄绍昆亦曾用此方治疗一个敲击肩部胃痛就能缓解的患者，所以我也使用了本方，具体如下：姜半夏12g 槟榔5g 前胡6g 桔梗5g 枳实3g 鳖甲9g 党参6g 吴茱萸6g 生姜9g 延胡索9g
二诊：患者服5剂后，胃痛胃胀无变化，头还有时会晕，仍有心悸、头晕，怕冷、四肢发凉。很明显，患者并不是延年半夏汤证。仔细讯问患者，说胃部喜暖喜按，一般这种根据教材的讲法该用小建中汤，但之前服用过此方，于是我翻开矢数道明的《临床应用汉方处方解说》，书中记载的第一首处方引起了我的注意，就是安中散，此方是汉方家治疗胃痛的常用方，其使用指证为虚寒性的胃痛，并伴心悸，反酸等症状，一般来讲患者形体偏瘦。同时在与患者交流过程中，我感觉到他不安的情绪比较明显，结合又有口苦、胁肋痛的表现，考虑有柴胡证的存在，柴胡剂中止痛力量最强的就是四逆散。于是二诊我使用了安中散+四逆散+理中汤。处方如下：桂枝 15 g 醋延胡索 15 g 牡蛎12 g 小茴香10 g 砂仁 10 g炙甘草 10 g 高良姜 10 g 枳实 6 g 柴胡 10 g 白芍 10 g干姜 10 g 白朮 10 g 人参 10 g三诊：患者服7剂后，患者说效果出来了，胃胀胃痛缓解至6分，坠胀感和右侧肋骨酸痛缓解，依然头晕，心悸，手脚凉，眼睛干涩，倦怠乏力，情绪容易激动。考虑药已对症，上方加附子一味，加强温阳之力。四诊：这次患者说吃了7付，胃胀痛并没有继续缓解。治疗又一次陷入了僵局，看到患者的舌苔还是白腻的，会不会是平胃散证呢？于是问他有没有打嗝放屁，因为这两个症状是平胃散的常见症状，打嗝多是陈皮证，放屁多是厚朴证，结果患者说自己打嗝后胃部就舒服多了，而且放屁也多。问中了目标，于是果断换方香砂平胃散，处方如下：苍术15g 厚朴15g 陈皮12g 炙甘草6g 木香12g 砂仁10g 附子15g 干姜12g 党参10g 延胡索15g 大枣15g五诊：患者说这个方吃了7付后，胃胀痛又进一步减轻不少，胃一天有两次左右隐痛症状，没有以前重了，但是最近痛的时候肚脐周围有包块、按摩有咕噜声音，按摩一会能消除。而且服药这么久，乏力和手脚冰凉没有变化，眼睛还有干涩。考虑上一次方起效了，一般是效不更方的，但是患者这个肚脐周围包块，按摩有咕噜音，是大建中汤的特异性方证，可是单用此方又感觉温通止痛力量不够，于是想到大塚敬节的用法，就是将大建中汤和小建中汤一起使用，称之为中建中汤，便用了此方，处方如下：桂枝12g 白芍24g 生姜10g 大枣10g 炙甘草10g 饴糖2勺（大约40g） 干姜10g 蜀椒6g 人参6g 六诊：患者服药后反馈说效果很好.胃胀痛现在一两天只出现一次了，肚脐周围包块和咕噜声也不明显了，体力有好转，但是还是手脚冰凉，患者跟我讲想针对这方面用药，还有腰膝酸软。考虑附子剂屡用无效，那四逆汤不用了，经方里还有张“四逆”，就是当归四逆汤，同时腰膝酸软，考虑还有肾精不足，这种情况光用附子的话效果不好，就像火箭里没有燃料了，硬要加把火就会烧干了一样。于是这一诊用当归四逆加吴茱萸生姜汤，另外合一张门纯德的三仙汤补肾精温阳。处方如下：桂枝12g 白芍24g 生姜15g 大枣20g 炙甘草10g饴糖2勺当归15g 细辛6g 通草6g 吴茱萸6g 仙鹤草50g 仙灵脾15g 仙茅10g 七诊：患者服用5付后诉手脚冰凉有改善了，但有一个明显的症状就是站立久了中脘右边有坠胀感、用手在右下腹向上推一推就减了很多。考虑右边坠胀，是升麻的药证，左边坠胀是柴胡证，于是上方加升麻6g。八诊：患者说坠胀感没有了，手脚冰凉继续改善，继续服用此方巩固，并嘱咐其一周服用3-4次当归生姜羊肉汤。诊疗结束。
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