|
*仅供医学专业人士参考
特发性束支相关室性心动过速（FVT）是一类心律失常的统称，根据起源可分为左前分支、左后分支以及近端希浦系统，发病机制方面则涉及折返或局灶不同方式。 2017年Nogami教授首次系统性总结了位于上位间隔（Upper septal）起源FVT电生理特征，根据多极同步标测结果，推测其可能是典型左后分支室速的逆向类型。 近期，龙德勇教授团队在近10年的临床实践中发现了一种特殊类型的上位间隔FVT，在这种室速中仅有近端希浦系统参与，其电生理特征具有一定的特殊性，研究结果发表了Europace杂志。 研究介绍 本研究共纳入18例近端希浦系统室速的导管消融病例，术中分别在窦律下和室速下进行完整的全希浦系统标测。近端希浦系统室速是指在室速发作时，浦肯野电位（Purkinje potential, PP）至局部心室电位固定，且最早PP位于左侧希氏束10mm范围内。我们将左侧希氏束定义为在窦律下，位于二尖瓣前间隔区域记录到的最长H-V间期，且局部可记录到A-H-V的电位顺序。 研究发现，这类特殊室速约占所有类型特发性FVT的8.1%。所纳入的18例患者中，10例患者接受过既往消融（2例左前分支，5例左后分支，1例左前 左后分支，2例慢径改良消融），均为手术失败或消融后复发病例，因此患者基线窦律和室速心电图形态各异。
图1. 患者心电图，左图为患者窦律心电图，右图为室速发作心电图。 8例患者室速心电图与窦律心电图类似（No. 1-8），1例患者室速发作为LBBB型（No. 9），7例患者表现为RBBB型（No. 10-16），2例患者同时表现为宽、窄两种形态室速。部分患者由于室速无休止发作，故术前基线窦律心电图无法追溯（No. 9-12） 在室速发作时，右侧希氏束H-V间期缩短（36.3±12.4ms vs. 51.4±8.6ms, P=0.002），左侧希氏束H-V间期呈缩短趋势（42.8±12.9ms vs. 50.9±11.5ms, P=0.07）。对全希浦系统进行标测后发现，室速发作时左侧希浦系统以及右束支均为前向传导，部分患者可在右侧希氏束区域记录到双向传导，右侧希氏束为逆向激动。
图2. 室速发作时希浦系统的激动方向 室速时，所有患者均无法记录到P1电位，最早PP电位均位于希氏束毗邻区域，局部P-V间期与窦律下无明显差别（49.1±14.0 ms vs. 47.2±13.2 ms, P=0.67），50%患者的最早PP电位表现为单电位，其余50%患者则表现为碎裂/双电位。
图3. 1例既往接受过左后分支消融患者，最早PP电位与左侧希氏束完全重合，左后分支远端PP电位消失
图4. 1例初次消融患者，最早PP电位表现为双电位
图5. 宽-窄双形态室速的全希浦系统标测 对于2例呈现为宽-窄双形态的室速病例，完成左侧及右侧希浦系统标测后，发现最早PP电位的位置以及左侧束支的传导时间未发生改变，但右束支传导激动时间明显延缓，导致了宽RBBB型心动过速产生。 消融方面，由于无法记录到P1电位，故最早消融靶点只能选择最早PP电位处。14例患者曾尝试主动脉瓣上消融，但均无法获得成功。包括既往消融在内，共有12例患者接受了分支远端的消融，然而室速仍可诱发。14例患者在窦律下进行放电，2例患者因反复出现快速交界心律而放弃消融。4例患者由于无法终止心动过速而必须在室速下进行放电，消融终止后3例患者出现左束支传导阻滞，1例患者出现三度房室传导阻滞。随访后发现，2例患者复发同形态的心动过速，其余患者无心动过速复发。 研究启示 ① 本研究对左侧希氏束的定义综合参考了局部电位、三维解剖以及透视标准，所记录到的最早PP电位更加客观，排除了潜在近端左前/左后分支FVT的可能 ② 多数患者接受了既往消融，因此窦律和室速发作下体表QRS波形态各异，根据体表心电图对室速起源部分进行诊断可能存在误差。与窦律相比，室速下V5-V6导联S波加深，提示室速下出口可能更加偏向左室 ③ 在不同心律下对全希浦系统进行完整标测，有助于FVT的诊断和鉴别诊断 ④ 本研究所纳入的所有患者均无法记录到典型的P1电位，但由于缺乏拖带标测结果，此类室速的具体机制（微折返、局灶）仍不明确 ⑤ 这类室速的导管消融具有复发率高、消融风险高的特点，最早PP电位是最终消融靶点。放电务必在窦律下进行，严密监测有无快速交界性心律以及房室传导阻滞 来源： Fascicular ventricular tachycardia arising from the left side His and its adjacent region: a subset of upper septal idiopathic left ventricular tachycardia. Europace. 20224;euac233. doi: 10.1093/europace/euac233 |
|
|
