血气分析6 步分析法

血气分析是指通过测定人体血液的 pH 值和溶解在血液中的气体（主要指 CO₂、O₂）评估机体是否存在呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱，是抢救危重病人和术中监护的重要指标之一。

血气分析报告的解读是临床小白们绕不过去的噩梦，也是在成为临床大神路上必须打倒的小怪兽。

快速读懂血气分析报告的关键是充分了解血气分析单上每个指标的含义，接下来看一下，你对血气分析的解读到了哪个阶段吧～

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任劳任怨住院医

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判断呼吸衰竭

（一）氧合指标 ：氧分压（PaO₂）、氧饱和度（SaO₂）

氧分压（PaO₂）：指物理溶解在血液中的氧分子所产生的压力，正常值为 90～100 mmHg。

  

Note：但是需要注意的是 PaO₂ 正常值随着年龄增加而下降，根据年龄的计算公式为 PaO₂ = 100 mmHg -（年龄 * 0.33）+/- 5 mmHg。换句话说，80 岁的老年人正常氧分压可低至 69 mmHg。

血氧饱和度（SaO₂）：表示血氧与血红蛋白的结合程度。正常人动脉 SaO₂ 为 95% ~ 98%，如低于 90% 可确定有低氧血症存在。

Note：但是需要注意的是 SaO₂ 作为判断机体是否缺氧并不敏感，原因是由于氧合血红蛋白解离曲线呈 S 形（如下图）的特性，当 PaO₂ 已有明显下降（60 mmHg）时，SaO₂ 仅呈现较轻度的缺氧（90%）。

  

氧合血红蛋白解离曲线

（二）二氧化碳指标 （PaCO₂）

二氧化碳分压（PaCO₂）：物理溶解在血液中的二氧化碳分子所产生的压力，可作为肺泡通气量的指标。正常值为 35 ~ 45 mmHg，平均值为 40 mmHg。

  

Note：通常静脉血 PaCO2 较动脉血高 5 ~ 7 mmHg，可用来判断动脉血气分析是不是错采了静脉血。

根据 PaO₂、SaO₂ 和 PaCO₂ 水平判断有无呼吸衰竭

PaO₂ 低于 60 mmHg 定义为呼吸衰竭，SaO₂ 低于 94% 则提示缺氧。

◆ 若同时 PaCO₂ 正常或下降，表明肺换气功能障碍，为 Ⅰ 型呼吸衰竭；

◆ 若 PaCO₂ 大于 50 mmHg 即存在二氧化碳潴留，表明肺通气功能障碍，Ⅱ 型呼吸衰竭。

02

判断酸碱失衡

（一）酸碱度（pH 值）

pH 值：正常 pH 在 7.35 ~ 7.45 之间，可反映体液总酸碱度，能判断机体处于酸中毒还是碱中毒。

  

Note：由于机体强大的代偿能力，pH 即便正常也并不能完全排除无酸碱失衡。同时 pH 受呼吸和代谢因素共同影响，因此单凭这一指标不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡。

（二）碳酸氢根（HCO3ˉ）

碳酸氢根（HCO3ˉ）：包括标准碳酸氢根（SB）和实际碳酸氢根（AB）。

SB 是指在 37℃，血红蛋白完全饱和，经 PaCO₂ 为 40 mmHg 的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆 HCO3ˉ 浓度，不受呼吸因素的影响，可反映体内的 HCO3ˉ 的贮存量，代谢性酸中毒时 SB 降低，代谢性碱中毒时 SB 升高。

AB 是指在隔绝空气的条件下，在实际 PaCO₂、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆 HCO3ˉ 浓度，受呼吸影响。正常值 22 ~ 27 mmol/L，平均 24 mmol/L。

AB 参考值为 22 ~ 27 mmol/L，平均 24 mmol/L。

AB < 22 mmol/L 可见代谢性酸中毒，亦见于呼吸性碱中毒经肾代偿；

AB > 27 mmol/L 见于代谢性碱中毒，亦可见于呼吸性酸中毒经肾代偿；

Note：AB 与 SB 的差值反应呼吸因素对血浆 HCO3ˉ 影响的程度，所以呼吸性酸碱失衡时 AB 和 SB 数值不一致。

（三）缓冲碱 BB

缓冲碱（BB）：是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和，包括 HCO3ˉ、Hb 和血浆蛋白。HCO3ˉ 是 BB 的主要成分，约占 50%，是反应代谢性因素的指标。

正常参考值在 45 ~ 55 mmol/L，平均 50 mmol/L。

Note：BB 反应机体对酸碱平衡失调时总的缓冲能力，不受呼吸、CO₂ 改变的影响。因此，BB 增加提示代谢性碱中毒，BB 减少提示代谢性酸中毒。但是仅 BB 一项降低要考虑贫血（血红蛋白低）可能。

（四）剩余碱 BE

剩余碱（BE）：是指在 37 ℃，血红蛋白完全饱和，经 PaCO₂ 为 40 mmHg 的气体平衡后的标准状态下，将血液标本滴定至 pH 等于 7.40 所需要的酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。

需加酸者表示血中有多余的碱，BE 为正值；相反，需加碱者表明血中碱缺失，BE 为负值。BE 是反映代谢性因素的一个客观指标，更是排除了呼吸因素的一个指标。顾名思义，BE 正值越大，表示存在代碱，反之，BE 负值负的越多，表示存在代酸。

BE 正常范围 ±3 mmol/L，平均为 0。

Note：BE 只反应代谢性因素的指标，与 SB 的意义大致相同。

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住院医酸碱失衡四步法

❶ Step 1：看 pH 判断患者是否存在酸中毒或碱中毒

◆ pH > 7.45 初步判定为代偿性碱中毒；

◆ pH < 7.35 初步判定为代偿性酸中毒；

◆ PaCO₂ 和 HCO3ˉ 明显异常同时伴 pH 正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。

❷ Step 2：看 pH 与 PaCO₂ 的改变方向判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性的。

二者同向为代谢性、而异向则为呼吸性

  

❸ Step 3：如果是呼吸性的，看剩余碱 BE 判断是否还有代谢成分

BE > 3 表示存在代碱，BE < -3 表示存在代酸。

❹ Step 4：根据 AB 和 SB 的关系，验证得到的结论

◆ 呼吸性酸中毒时，AB>SB；

◆ 呼吸性碱中毒时，AB<SB；

◆ 代谢性酸中毒时，AB=SB < 正常值；

◆ 代偿性碱中毒时，AB=SB > 正常值。

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睥睨天下主任医

❶ Step1：自洽性分析

根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性

[H⁺] = 24×(PaCO₂)/[HCO3ˉ]

（如果 pH 和计算的 [H⁺] 数值不一致，该血气结果可能是错误的（例如抽的静脉血），必须重新测定。）

计算 [H⁺] 和 pH 对照表

  

❷ Step2：pH 值定酸碱 —— 是否存在酸碱血症？

酸血症 7.35 < pH < 7.40；（代偿范围内）

pH < 7.35；（失代偿性酸中毒）

碱血症 7.40 < pH < 7.45；（代偿范围内）

pH > 7.45；（失代偿性碱中毒）

pH 正常 pH 在 7.35 ~ 7.45；（正常但不能除外酸碱失衡）

❸ Step3：原发因素定代、呼 —— 判断是原发呼吸失衡，还是原发代谢失衡

原发呼吸失衡看 PaCO₂ 改变，原发代谢失衡看 SB（实际反映 HCO3ˉ）改变。代偿变化不足以抵消原发变化，因此 pH 方向与原发变化一致。也就是说，PaCO₂ 和 HCO3ˉ 两个指标中谁代表的酸碱变化与 pH 值反映的酸碱变化方向相同，谁就是原发因素。

◆当 pH < 7.35（酸中毒）时，如果 PaCO₂ > 45 mmHg（酸），表示为原发性呼酸；如果 HCO3ˉ 降低（酸），表示为原发性代酸。

◆当 pH > 7.35（碱中毒）时，如果 PaCO₂ < 35 mmHg（碱），表示为原发性呼碱；如果 HCO3ˉ 降低（碱），表示为原发性代碱。

◆当 PaCO₂ 和 HCO3ˉ 反映的酸碱变化方向相同无法判断原发因素时：

如果检测结果中 PaCO₂ 和 HCO3ˉ 反映的酸碱变化方向相反（一个上升一个下降），例如同时存在 PaCO₂ 升高和 HCO3ˉ 降低的酸中毒（呼酸合并代酸），或同时存在 PaCO₂ 降低和 HCO3ˉ 升高的碱中毒（呼碱合并代碱），则存在混合性酸碱失衡，需要根据临床情况判断导致酸碱失衡的原发因素。

如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑呼吸为原发因素；

如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。

❹ Step4：继发变化定单混 —— 代偿是否符合调节规律，判定单纯性或混合性酸碱紊乱

在单纯性酸碱紊乱时，PaCO₂ 和 HCO3ˉ 两个指标中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量发生代偿即为继发性代偿性反应；而在混合性酸碱紊乱时，PaCO₂ 和 HCO3ˉ 两个指标中确定一个变量为原发性变化后，若另一个变量为又一个原发性变化，为讨论方便，统称为「继发性变化」。

当我们通过 Step3 判断原发因素后，如果另一因素也发生变化，且检测结果中 PaCO₂ 和 HCO3ˉ 反映的酸碱变化方向相反（同时上升或下降），则需推断另一因素的变化是否为原发因素的代偿改变。

比如呼酸（pH < 7.35）时，根据 PaCO₂ 升高判断为原发性呼酸，但同时 HCO3ˉ 升高程度与预期代偿反应相符（见下图），表示 HCO3ˉ 升高为机体代偿表现，此时为单纯的呼吸性酸中毒合并代偿；若观察 HCO3ˉ 升高程度超过预期的代偿极限，则为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

  

❺ Step5：如果存在代谢性酸中毒， 计算 AG

阴离子间隙（AG）：为血浆中未测定阴离子（undetermined anion，UA）与未测定阳离子（undetermined cation，UC）的差值，即 AG=UA-UC。由于溶液呈电中性，因此 [Na⁺]+UC=[Cl^-]+[HCO3ˉ]+UA，因此 AG=UA-UC=[Na⁺]-[Cl^-]-[HCO3ˉ]。

临床意义：

根据 AG 将代谢性酸中毒分为 2 类：

1、高 AG，正常血氯性代谢性酸中毒

2、正常 AG，高血氯性代谢性酸中毒

AG 的正常值为 12±4 mmol/L，AG > 30 mmol/L 肯定有代酸。

Note：对于低白蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于 12 mmol/L。

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 10 g/L，阴离子间隙「正常值」 下降约 2.5 mmol/L。

❻ Step6：看 AG 定多重

可进一步根据阴离子间隙升高与 [HCO3ˉ] 的关系判断是否为多重酸碱失衡。

当高 AG 性代酸时，AG 的升高值恰好等于 HCO3ˉ 的下降值。

即 △AG=AG-12=△HCO3ˉ

潜在 HCO3ˉ：指排除并存高 AG 代酸对 HCO3ˉ 掩盖作用之后的 HCO3ˉ，其可揭示高 AG 代酸 + 代碱和三重酸碱失衡中的代碱。

潜在 [HCO3ˉ]= ∆AG + 实测 HCO3ˉ=Na⁺ - Cl^- - 12

◆ 如果潜在 [HCO3ˉ] 的值应当介于 22 和 26 之间，为高 AG 代谢性酸中毒；

◆ 如果潜在 [HCO3ˉ] < 22，则并存 AG 正常的高血氯性代谢性酸中毒；

◆ 如果潜在 [HCO3ˉ] > 26，则高 AG 性代谢性酸中毒并存代谢性碱中毒。