华西经验：新冠诊治手册

新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

2022 年 12 月 25 日

病史采集和常规检查

01. 病史询问

起病时间，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、乏力、胸闷、心悸、头昏头痛等症状及处理；其他基础病史、吸烟史

02. 一般体征

T、HR、BP、RR、SPO2、BMI

03. 辅助检查

• 血气、血常规、生化、DIC 常规、心肌标志物、BNP、PCT、IL-6、CRP
• 病原体检查：甲乙流、呼吸道病原病毒核酸、痰涂片培养
• 影像学检查：胸部 CT 、心电图

查房信息收集

• 症状变化趋势或新发症状：干咳、乏力、气促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等
• 呼吸情况：呼吸次数（RR）、氧合指数
• 循环状况：血压、小便量、乳酸、肢端
• 感染情况：PCT、WBC、淋巴细胞计数（CD4、CD8）
• 脏器功能情况：肝功、肾功、凝血

血常规、生化、凝血、心肌标志物、BNP 每 3～5 天一次

肺部影像学 5～7 天一次

临床分型评估

• 非重型：不满足重型或危重型的任何条件
  
  
• 重型：符合下列任何一条：
  
  

（1）出现气促，RR ≥30 次/分；

（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤93%；

（3）PaO2/FiO2 ≤300 mmHg；

（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展 >50% 者。

• 危重型：符合以下情况之一者：

（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

（2）出现休克；

（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

重型/危重型早期预警指标

• 低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；
• 组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；
• 外周血淋巴细胞计数进行性降低 （<600）或外周血炎症标记物如 IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；
• D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；
• 胸部影像学显示肺部病变明显进展。

诊断治疗流程

药物治疗

01. 奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）

• 适应证：发病 5 天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体重 ≥40 kg）非重型患者。

• 注意事项：
  
  
  （1）300 mg 奈玛特韦与 100 mg 利托那韦同时服用，q12h，疗程 5 天（eGFR≥60 ml/min）；eGFR<60 ml/min 减量至 150 mg 奈玛特韦与 100 mg 利托那韦，q12h；eGFR<30 ml/min 不宜使用；
  （2）孕妇使用应谨慎权衡利弊。
  （3）避免和某些抗癫病药、抗结核药、心血管及肺动脉高压治疗药物等同时使用。

02. 阿兹夫定

• 适应证：发病 5 天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年 （12～17岁，体重 ≥40kg）非重型患者。

• 注意事项：治疗新冠肺炎推荐剂量为成人 5 mg/次，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天。过敏反应者禁用；不建议妊娠期使用；治疗期间应密切监测血常规、肝功。

03. 糖皮质激素

• 适应证：重型或危重型患者建议使用全身性激素治疗：非重型患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患 COVID-19 之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕 24 至 34 周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素。
  首选甲强龙 40 mg/日或地塞米松 5 mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如强的松）。

• 注意事项：儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者应当根据实际情况决定是否用药。

04. 托珠单抗（IL-6 受体阻滞剂）

• 适应证：建议重型或危重型患者，IL-6 水平升高者，同时接受糖皮质激素和 IL-6 受体阻滞剂。

• 用法：首次剂量 4～8 mg/kg，推荐剂量 400 mg，生理盐水稀释至 100 ml，输注时间大于 1 小时。首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12 小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超过 800 mg。
  
  
• 注意事项：不应和巴瑞替尼同时使用；过敏反应、结核等活动性感染者禁用，孕妇慎用。

05. 巴瑞替尼或托法替尼 （JAK 激酶抑制剂）

• 适应证：推荐巴瑞替尼治疗重型和危重型患者。
  
  
• eGFR≥60 ml/min/1.73m² 的成人，推荐剂量为每日口服 4 mg。
  
  
• 注意事项：不应和 IL-6 受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和 IL-6 受体阻滞剂（托珠单抗）均不可用时，才应考虑使用托法替尼。妊娠、过敏反应者禁用；治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。

06. 人免疫球蛋白

• 适应证：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
  
  
• 注意事项：轻型 100 mg/kg，普通型 200 mg/kg，重型 400 mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。

呼吸支持治疗的选择与目标

01. 鼻导管或面罩吸氧

• 适应证：PaO2/FiO2 低于 300 mmHg 的重型患者。
  
  
• 注意事项：短时间（1～2 小时） 密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗 （HFNC）或无创通气（NIV）。

02. 经高流量氧疗或无创通气

• 适应证：PaO2/FiO2 低于 200 mmHg，无禁忌证同时予清醒俯卧位通气（治疗时间每天 >12h）。
  
  
• 注意事项：短时间（1～2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时进行有创机械通气治疗。

03. 有创机械通气

• 适应证：PaO2/FiO2 低于 150 mmHg，特别是吸气努力明显增强，同时应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估气管插管。
  
  
• 注意事项：肺保护性机械通气策略：中重度 ARDS 或有创机械通气 FiO2 高于 50% 时，可采用肺复张治疗：避免过高的 PEEP 导致气压伤。

04. 体外膜肺氧合（ECMO）

• 适应证：最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cm H₂O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一：
  ① PaO2/FiO2<50 mmHg 超过 3 小时；
  ② PaO2/FiO2<80 mmHg 超过 6 小时；
  ③ 动脉血 pH<7.25 且 PaCO2>60 mmHg 超过 6 小时，且呼吸频率 >35 次/分；
  ④ 呼吸频率 >35 次/分时，动脉血 pH<7.2 且平台压 30 cmH₂O。

05. 俯卧位治疗

• 在确保安全呼吸支持下，清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间原则每天应大于 12 小时；
• 由俯卧位小组指导，严密监测生命体征及通气效果；
• 预防并发症的发生（低血压、气胸、青光眼、压疮、气管插管阻塞、反流、误吸）。

06. 气道管理

• 加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器；
• 建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；
• 积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；
• 开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

合并危重情况的识别与处理

01. 循环障碍

• 收缩压低于 90 mmHg 或较平时下降超过 40 mmHg；
• 连续两小时小便小于 30 ml/小时，30 min 内补充输液 500 ml 小便无增加；
• 乳酸升高并肢端凉、花斑等；
• 其它急性循环障碍（如急性冠脉综合征、肺栓塞）的表现。

02. 急性肾损伤和肾替代治疗

• 积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡；
• 连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括：①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

03. 休克处理：

• 充分液体复苏；
• 合理使用血管活性药物；
• 密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余

内容来源：华西医院呼吸与危重症医学科、中国呼吸与危重监护杂志