新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）

病史采集和常规检查

病史询问：

起病时间，发热、咳嗽、咳痰呼吸困难、乏力、胸闷、心悸、头昏头痛等症状及处理；其他基础病史、吸烟史。

一般体征：

T、HR、BP、RR、SPO2、BMI

辅助检查：

血气、血常规、生化、DIC 常规、心肌标志物、BNP、PCT、IL-6、CRP

病原体检查：甲乙流、呼吸道病原病毒核酸、痰涂片培养

影像学检查：胸部 CT、心电图

查房信息收集

症状变化趋势或新发症状：干咳、乏力、气促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等

意识状况

呼吸情况：呼吸次数 (RR)、氧合指数

循环状况：血压、小便量、乳酸、肢端

感染情况：PCT、WBC、淋巴细胞计数 (CD4、CD8).

脏器功能情况：肝功、肾功、凝血

血常规、生化、凝血、心肌标志物、BNP 每 3-5 天一次

肺部影像学 5-7 天一次

临床分型评估

非重型：不满足重型或危重型的任何条件

重型：

符合下列任何一条：

1. 出现气促，RR≥30 次/分；

2. 静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤93%；

3. Pa02/Fi02≤300 mmHg；

4. 临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24~48 小时内病灶明显进展 >50% 者。

危重型：

符合下列任何一条：

1. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2. 出现休克；

3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

重型/危重型早期预警指标

低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；

组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；

外周血淋巴细胞计数进行性降低 (<600) 或外周血炎症标记物如 IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；

D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；

胸部影像学显示肺部病变明显进展。

图源：中国呼吸与重症监护室杂志

药物治疗

奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)

适应证：发病 5 天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12-17 岁，体重>40 kg) 非重型患者。

用法：300 mg 奈玛特韦与 100 mg 利托那韦同时服用，q12 h，疗程 5 天 (eGFR60 ml/min)；eGFR<60 ml/min 减量至 150 mg 奈玛特韦与 100 mg 利托那韦，q12 h；eGFR<30 ml/min 不宜使用。

注意事项：孕妇使用应谨慎权衡利弊；避免和某些抗癫病药、抗结核药 (利福平)、心血管及肺动脉高压治疗药物等同时使用。

阿兹夫定

适应证：发病 5 天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年(12-17 岁，体重>40 kg) 非重型患者。

用法：治疗新冠肺炎推荐剂量为成人 5 mg/次，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天。

注意事项：过敏反应者禁用；不建议妊娠期使用；治疗期间应密切监测血常规、肝功。

糖皮质激素

适应证：重型或危重型患者建议使用全身性激素治疗；

非重型患者如因其他原因 (如慢性阳寒性肺病、慢性自身免疫性疾病) 在罹患 COVID-19 之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕 24 至 34 周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素。

用法：首选甲强龙 40 mg/日 或地塞米松 5 mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代 (如强的松)。

注意事项: 儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者应当根据实际情况决定是否用药。

托珠单抗（IL-6 受体阻滞剂）

适应证：建议重型或危重型患者，IL-6 水平升高者，同时接受糖皮质激素和 IL-6 受体阻滞剂。

用法：首次剂量 4~8 mg/kg，推荐剂量 400 mg，生理盐水稀释至 100 ml，输注时间大于 1 小时首次用药疗效不佳者，可在首剂应用 12 小时后追加应用一次 (剂量同前)，累计给药次数最多为 2 次，单次最大剂量不超过 800 mg

注意事项：不应和巴瑞替尼同时使用; 过敏反应、结核等活动性感染者禁用，孕妇慎用。

巴瑞替尼或托法替尼（JAK 激酶抑制剂）

适应证：推荐巴瑞替尼治疗重型和危重型患者。

用法：eGFR>60 ml/min/1.73m 的成人，推荐剂量为每日口服 4 mg。

注意事项：不应和 IL-6 受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和 IL-6 受体阻滞剂 (托珠单抗) 均不可用时，才应考虑使用托法替尼。妊娠、过敏反应者禁用；治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。

人免疫球蛋白

适应证：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

用法：轻型 100 mg/kg, 普通型 200 mg/kg, 重型 400 mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。

呼吸支持治疗的选择与目标

鼻导管或面罩吸氧

适应证：Pa02/Fi02 低于 300 mmHg 的重型患者。

注意事项：短时间 (1~2 小时) 密切观察，若呼吸窘迫和 (或) 低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗 (HFNC) 或无创通气 (NIV)。

经鼻高流量氧疗或无创通气

适应证：Pa02/Fi02 低于 200 mmHg，无禁忌证同时予清醒俯卧位通气(治疗时间每天>12 h)

注意事项：短时间(1~2 小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时进行有创机械通气治疗。

有创机械通气

适应证：Pa02/Fi02 低于 150 mmg，特别是吸气努力明显增强，同时应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估气管插管

注意事项：肺保护性机械通气策略；中重度 ARDS 或有创机械通气 Fi02 高于 50% 时，可采用肺复张治疗；避免过高的 PEEP 导致气压伤。

体外膜肺氧合 (ECMO)

适应证：最优的机械通气条件下（Fi02>80%，潮气量为 6 ml/kg理想体重，PEEP>5 cmH20，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一：

① Pa02/Fi02<50 mmHg 超过 3 小时；② Pa02/F0280mmHlg 超过 6 小时；③ 动脉血 pH<7.25PaC02>60mmlg超过6小时，且呼吸频率>35 次/分；④ 呼吸频率>35 次/分时，动脉血 p<7.2 且平台压 30 cmH20。

图源：中国呼吸与重症监护室杂志

气道管理

加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器

建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰

积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等·开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复

合并危重情况的识别与处理

循环障碍

收缩压低于 90 mmHg 或较平时下降超过 40 mmHg

连续两小时小便小于 30ml/小时，30 min 内补充输液 500ml 小便无增加

乳酸升高并肢端凉、花斑等

其它急性循环障碍 （如急性冠脉综合征、肺栓塞）的表现

休克处理：

充分液体复苏

合理使用血管活性药物

密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余

急性肾损伤和肾替代治疗

积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡

连续性肾替代治疗 （CRRT） 的指征包括：① 高钾血症；② 严重酸中毒；③ 利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多

出院标准

体温恢复正常 3 天以上；

生命体征平稳；

呼吸道症状好转；

肺部影像学显示急性渗出性病变改善或稳定。

内容来源：中国呼吸与危重监护杂志