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丁樱，中医儿科专家，第四届国医大师 高热一证，乃儿科临床最常见的急症之一。叶桂云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”感邪之后每易从阳化热，有“六气之邪皆从火化冶之说。即使外感风寒，也易寒郁化热，以寒包热郁者（即风寒化热证）居多。又因小儿脾常不足，或先有积滞而后感邪，或外邪伤脾而致乳食停滞，蓄积胃肠，化生里热，故小儿高热以外感风热表证、表里俱热证最为常见。治疗当权衡寒热表里之轻重，灵活采用辛温或辛凉，或辛温辛凉并用，解表清里并用之法，此乃小儿高热辨证论治之常法，然临床所见，小儿每有高热起伏，持续2周以上, 用以上常法而不效者，笔者据多年临床实践，常以下法而获效。 阳明胃腑，万物所归，既是藏污纳垢之所，又是酿湿生热之乡。小儿饮食不节，饥饱无度，损伤脾胃，积滞内停，酿生湿热，内伏膜原，膜原不得开发，热结不得外达。一旦新感触动内热，内外合邪，与正交争，遂致发热起伏不解。此谓积滞所致高热，简称“积热”。实为当前儿科临床之常见证。 辨证要点是：高热兼腹胀满，肚腹灼手，四肢欠温，虽汗出而热不解，多以午后至夜间热势加重，舌苔黄厚腻或白干而厚。究其病因，常有嗜食肥甘厚味，或暴饮暴食之饮食史，亦常伴有外感。本证以结为主，法当泻之，但因有新感为标，且内外合邪伏于膜原，不得透达，故以釜底抽薪、开达膜原两法并用，既可荡涤肠中积热，又可疏利膜原之壅滞，并能化湿，透表以清热，从而使积去热清，其证自解。笔者以吴氏达原饮、清导散（大黄、牵牛子）加减治疗积热证，用1～3剂往往可使热去身凉，取效甚捷。 常用处方：柴胡、黄芩、葛根、川厚朴、炒槟榔、草果仁、薏苡仁、知母、生石膏、生大黄、炒牵牛子、番泻叶，水煎服。其中大黄、牵牛子、番泻叶荡涤肠胃，消食导滞，以釜底抽薪，根治其本；吴氏达原饮通里达表，清热，以开达膜原，逐邪外出。另加生石膏以扬汤止沸，如此则积热尽除，枢机转运，内安外调，其病自愈。 患儿王某，男，3岁，因高热持续20余天于1987年6月26日就诊。20余日来高热持续不退，体温波动在38～40℃，先后用多种抗生素、退热剂及中药解表清热之剂无效。体检未见任何阳性体征，各种实验室检查均未见异常。 烦躁面赤，腹稍胀，肚腹灼手，溺黄便干，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞，有饮食不节史，平素嗜食鸡鱼肉蛋，大便常干，夜睡不安，时伏卧，此乃积热内停，兼有外感之候，治宜釜底抽薪，开达膜原。 处方：柴胡、黄芩、葛根、知母、川厚朴、草果仁、炒槟榔、生大黄、炒牵牛子各10g，生石膏30g，薏苡仁12g，番泻叶3g。 1剂，水煎服，服药后，肠鸣频频，解下大量燥屎，味臭秽，身热大减，精神好转。去生石膏、大黄、牵牛子、番泻叶，再服2剂，热退身凉，诸症皆瘥。 小儿长期高热虽以邪热燔灼者居多，但气虚发热亦时有所见。甘温除热就是针对气虚发热的本质进行治疗的法则之一，适用于发热之属于脾胃阳虚、气虚下陷、元阳亏损者。笔者认为：小儿高热应用甘温除热法的主症，不是以体温高低来取舍，而是从患儿整个机体情况为依据。如虽壮热，但患儿形神疲惫，面色苍黄或㿠白；虽口渴，但非热饮不能下咽，且饮不多；且多见手心热甚于手背，胸腹热甚于背部；虽长期持续发热，但多有定时规律性加重，且多有后半夜及午前热甚之特点；脉虽数而按之无力，舌质虽红而苔薄白。临证只要掌握以上一两个主症，就可考虑用甘温除热之法。若上述证候中伴见舌质光红起刺或质干者，是兼有阴伤之证，宜配合护阴法同用。 患儿，刘某，男，2岁2个月。其持续高热2月余，在某省级医院治疗，发热持续不退，体温波动在38～40℃，近期又出现腹泻，患儿精神较差，病情垂危。曾怀疑为病毒性肺炎、粟粒性肺结核、败血症、鼠伤寒、坏死性小肠炎等。经多种抗生素和坑病毒药物，配合激素治疗无效。经实验室检查未能确诊，于1993年6月12日邀余会诊。 症见：高热，腹泻水样便，日20余次，腹胀恶食，五心烦热，渴不欲饮，睡卧露睛，面色苍黄，精神萎靡，形体羸瘦，舌质红而干，起芒刺，无苔，指纹紫红。 此乃气虚发热，兼有阴伤之候，治宜培补中气，甘温除热，佐以敛阴。 方以补中益气汤加减：生黄芪15g，炒白术12g，陈皮6g，土炒当归6g，升麻3g，柴胡6g，生牡蛎15g，炙甘草6g，乌梅3枚，大枣5枚。另用西洋参分3日水煎频服。 服上方3剂，体温大减，大便次数减少，精神、食欲明显转佳，加白扁豆10g，再进5剂，热退身凉，诸症皆瘥。 |
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