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【医论精华点睛】 仝小林论感冒：感冒起病，大致有三，曰太阳，曰卫分，曰肠胃。辨治要点：除恶寒发热外，太阳则头痛、身痛、关节疼痛；卫分则或见咽痛、或见咳喘；肠胃则或见呕恶、或见泄泻。太阳者麻黄桂枝，卫分者银翘桑菊，肠胃者藿香正气。故初起定位最为关键。今之感冒，合病常见，太阳兼卫分或肠胃，或俱见，治又当合病合方。 【医论现场再现】 （一） 外引伏邪与伏气温病 仝小林：我在临床上注意到，外引伏邪与伏气温病是两种完全不同的情况。伏气温病，必定表现为以发热为主症，但伏气不是伏邪。比如，急性胰腺炎可能就是甘油三酯过高引起，属于伏气温病，但无表邪，亦无里邪；再比如，急性胆囊炎可能就是吃油炸鸡蛋引起，既无外邪，也无里邪。这种可称之为伏气温病。古人可能会解释成原有邪气伏于内，但实际情况未必。另一种情况是邪伏于内，已成疾病，每因外邪引发病情加重，比如，肺源性心脏病、风湿性心脏病、慢性肾小球肾炎等，一旦感冒，病情立即加重。此种，我称之为外引伏邪。 伏气与伏邪，是两个不同的概念。若是慢性扁桃体炎急性发作，当属伏邪。一般下尿路感染不会发热恶寒，但当属外感。若是急性肾盂肾炎，发热38℃以上，恶寒很重，甚至加盖被子还冷，最易与风寒感冒相混淆。 逄 冰：伏邪与伏气：伏邪之病由外感，劲哮肾炎风心见；越是顽疾邪越深，有表无表透邪关。伏气温病类外感，慢感急作胰泌胆；但见表证无表邪，直捣巢穴莫彷观。邪伏经络开腠理，邪伏脏腑升降散。外感传变与伏气，初治手法地与天。故伏气温病的辨识至关重要。治伏气，且莫为表证障眼可从营血入手，直捣其穴此治疗之最紧要之处。外感法要：伤寒膀胱起督表，温邪上受逆心包，湿温呕泻中焦起，风寒湿痹肢节扰，瘟疫重在搜募原，伏气直捣老穴巢。（摘自仝小林微博） 彭智平：喻嘉言创“逆流挽舟法”就属于外引伏邪吗？ 仝小林：不是。逆流挽舟，是表邪入里仍用解表，而使入里之邪仍从表出，是一个新发的疾病，尚谈不上伏邪。你们说，风湿性心脏病是伏邪为病吗？慢性肾小球肾炎呢？老年慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病呢？这些伏邪，一遇到外引，病情就加重。所以本质上，外引就是要按照外邪来治。 （二） 感冒的病因病机 朱向东：从临床来看，风寒、风热均是感受风寒外淫，但因风寒侵犯部位不同而有寒、热之异。邪犯肌表易见风寒证；邪犯呼吸道易见风热证，故冬季风热证也很多见，春夏风寒证亦不少。其机制是风寒犯肌表，由于邪困遏卫阳，而不发生从化则表现为寒；因风寒犯呼吸道、里阳抗风寒易从阳化热，则表现为热。从临床上分析，很少见到受热而感冒，三伏天也多因受凉而感；春天则乍热乍寒，但皆因寒而病。 仝小林：向东所说的感受，正提示我们需要重新认识风热的病邪性质。邪属寒还是热？病属寒还是热？风热证，是本热？还是化热？风热的呼吸道症状，是邪使然？还是病位使然？ 朱向东：我理解感冒的外邪是寒邪。外热不是邪，但外热会使腠理开，然后寒从腠理入。如风和热合犯表，腠理大开，再受寒，则易感冒。 黄飞剑：所谓化热实为病邪发展所致，化寒亦如此！风，原平性也，春夹温，夏夹暑，秋夹躁，冬夹寒，地域不同而所夹病邪各异。在湿重的环境里最易生病毒，太阴常常多寒。寒入阳弱，郁而化热也。扁桃体炎多表现为咽痛、发热恶寒，仍是寒郁化热，纯风热，不夹邪，不袭机体。 郑俊谦：急性扁桃体炎发热多为寒郁化热，而单纯性扁桃体炎多为内热引起。 （三） 感冒的基本分型 1．风寒感冒 仝小林：风寒感冒病位在顶焦，督脉、膀胱经之皮肤黏膜，葛根汤最合适。葛根汤轻可去实因无汗，有汗加葛无麻黄。风寒感冒，常常见咳，是人体自我保护的反应。 2．风热感冒 仝小林：风热感冒病位在呼吸道（包括鼻、咽、喉、气管、支气管），方用银翘散或桑菊饮。辛凉药清宣风热，辛能发散，凉能清热。我治急性化脓性扁桃体炎，银翘散合五味消毒饮或合升降散。我的经验，风寒感冒初起一般不用通腑，风热感冒可以通腑，为什么呢？风热的病位在呼吸道，笼统可以说在肺。肺与大肠相表里，通腑可以泻热。升降散即有此意，上下表里，分消走势。 仝小林：慢性肾小球肾炎，常由于扁桃体发炎或感冒而加重。我最喜欢加升降散。 逄 冰：升降散，来源《伤暑全书》，清·杨栗山扩展用之，主治咽喉肿痛、大头瘟等，按原方比例配制。病轻者，分4次服（用冷黄酒1杯，蜂蜜5钱，调匀冷服）；病重者，与3次服（黄酒1杯半，蜜7钱5分，调匀冷服）；最重者，分2次服（黄酒2杯，蜜1两，调匀冷服）。要点：中病即止。我用此方，生大黄常用1.5～6g/d，凡清阳不升，浊阴不降，表里不和，交通不畅者，恒用之，每获良效。《伤寒瘟疫条辨》：“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。”“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”慢性肾炎蛋白尿、血尿，常因感染加重，尤其是咽喉壁充血、扁桃体红肿化脓，这是因为邪伏肾络，外邪勾起内邪，治之之法，必攘外安内。我常用升降散加味如金银花、连翘、冬凌草等；水肿者，用麻黄加术汤；气虚者，用玉屏风散补气托邪。切勿见蛋白增多即固涩，见血尿加重即止血。（摘自仝小林微博） 彭智平：升降散，治慢性肾炎合并扁桃体炎、反复感染、肾炎蛋白尿加重者，服之效佳。固下（消蛋白）必先清上（消炎症）。用白僵蚕6g，蝉蜕3g，姜黄9g，生大黄12g，共研细末和匀，分2～4次冲服。僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴；一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消，有类青霉素之功效。 郭 允：升降散药仅四味，其中僵蚕、蝉蜕祛风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴；又加黄酒为引，蜂蜜为导。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云：“名曰升降，亦（表里）双解之别名也。”（《寒温条辨》）因之命名“升降散”。 仝小林：慢性肾炎，常常由于反复感染的扁桃体或咽炎（所谓伏邪），伏于肾络，酿毒损络而成，所以透邪至关重要。 仝小林：防风通圣丸，治疗寒包火的郁热证，常见于食积郁火之感冒。中医所说的寒包火则是指上呼吸道感染。 3．暑湿感冒 仝小林：暑湿感冒代表方是藿香正气散合香薷饮，名二香汤。 沈仕伟：香薷饮：治疗阴暑。症见恶寒发热，腹痛吐泻，头重身痛，无汗，胸闷，舌苔白腻，脉浮。藿香正气散：解表化湿，理气和中。治外感风寒、内伤湿滞，症见发热恶寒，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻等。 逄 冰：感冒起病，大致有三，曰太阳，曰卫分，曰肠胃。其辨治要点：除恶寒发热外，太阳则头痛、身痛、关节疼痛；卫分则或见咽痛、或见咳喘；肠胃则或见呕恶、或见泄泻。太阳者麻黄桂枝，卫分者银翘桑菊，肠胃者藿香正气。故初起定位最为关键。今之感冒，合病常见，太阳兼卫分或肠胃，或俱见，治又当合病合方。 感冒三字经：膀麻桂，卫银桑，肠苏连，胃藿香。同为表，合见常；单选一，杂合方。拘寒热，立围墙；理不明，寒温僵。效即理，重临床；杂合治，勿惶惶。 注：①膀：足太阳膀胱经。②卫：卫分。③苏连：苏连饮。藿香：藿香正气散。④寒温僵：寒温对立。 感冒起病，主要三条途径，均在黏膜。一是皮肤黏膜（太阳膀胱葛根汤证），二是呼吸道黏膜（肺卫之银翘散证），三是胃肠道黏膜（胃肠型感冒藿香正气散证），均为在表，故合病常见。既有头痛身痛腰痛骨节疼痛，又有咽痛咳喘、腹泻呕恶。此时宜合病合方，我常在葛根汤基础上加金银花、连翘、藿香，多管齐下效佳。（摘自仝小林微博） （四） 泌尿系感冒 仝小林：泌尿系感冒相对少见。病位在泌尿系黏膜。下尿路感染，黏膜虽可以归表，但是表现尿频、尿急、尿痛症状，治疗用清热利湿之八正散，若归于外感，似有所不妥。通常一般理解的外感，须用解表药外散表邪。葛根汤、银翘散、藿香正气散均有散表之药。八正散纯为清热利湿之品，虽亦属表，但泌尿系感染引起的疾病，非表证，反复泌尿系感染或可归于伏气温病的范畴。我治疗急性肾盂肾炎，表现为高热恶寒，仍用麻黄汤，但因为有尿频、尿急、尿热、尿痛等，必须合用八正散。为什么用麻黄汤或葛根汤呢？加快退热。但不用八正散，热退复升，用之，则麻黄退热在先，八正清热通淋在后。 沈仕伟：麻黄汤可能不是肾盂肾炎的治本之方，肾盂肾炎初起时有畏寒发热之表证，可是体温一旦上去恶寒便消失，这时候疾病的本质露出来了。恶寒发热不过是表象，用了麻黄汤即便退了热，但很快热复起，有时八正可能也未必控制得住，得用到清瘟败毒饮。 仝小林：恶寒之症，非常顽固，非感染控制，断难因发表而消除。但合用麻黄，确可加速退热。但治本之方，是八正散。八正散，上尿路、下尿路感染均可治疗。但麻黄或葛根，只有急性肾盂肾炎发热时，才有必要合用。清瘟败毒饮，用于治疗泌尿系感染发展到热入毒血，机会很少。感冒和泌尿系感染，都有发热，也有不发热。而下尿路感染，很少发热。所以，把泌尿系感染归于下焦外感湿热之邪。 我在治疗急性泌尿系感染上，八正散较少用，而是用《医学心悟》的萆薢分清饮，用于治疗白浊（下焦湿热证），用盐黄柏、苦参、莲子心、土茯苓等，另一个是《丹溪心法》的萆薢分清饮，用于治疗白浊（下焦虚寒证）。 （五） 虚人外感 仝小林：虚人外感，最常见的就是易感综合征，一年之内，感冒不断。玉屏风散可用于感冒间歇期的治疗，最常见的是桂枝加黄芪汤。教科书上的气虚感冒用的是参苏饮。参苏饮里，有二陈汤，偏化痰，用于老年慢性支气管炎那种气虚感冒比较合适。 1．阴虚感冒 沈仕伟：阴虚外感，临床较少见。阴虚津亏，感受外邪，津液不能作汗外出，表现为微恶风寒，少汗，身热，手足心热，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。治法为滋阴解表，方用加减葳蕤汤加减。临床我遇到一个干燥综合征患者，有口干、咽干，舌红无苔，外感症状，很自然认为是阴虚外感，用了加减葳蕤汤，结果外感症状一点未缓解，后来按风寒治，用了葛根汤才好的。 医案如下：患者，女，55岁。2014年1月12日初诊，既往有干燥综合征病史，服用药后控制尚平稳，近出现乏力，咽干口干，畏寒畏风，周身拘紧，面色晦暗，舌暗红苔少，脉弱。因为患者干燥综合征，咽干口干，舌无苔，我初次考虑阴虚外感，根据陈老师的方药滋阴加风药（加减葳蕤汤思路）：桑叶10g，荆芥12g，防风10g，杏仁10g，连翘10g，芦根10g，甘草10g，百合10g，太子参15g，炮内金15g，石斛 30g，玄参30g，南沙参 30g，天冬15g，白术15g，麦冬15g，知母10g，党参10g，瓜蒌仁20g，黄芪30g，女贞子20g，墨旱莲20g，3剂。1月15日二诊：服药后无效，诸症同前，患者畏风寒，周身拘紧，面色晦暗，明显阳虚外感，虽然患者口干喜饮，仍然用葛根汤加附子：葛根20g，麻黄10g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜10g，红枣10g，淡附子10g，党参10g，2剂。1月16日服1剂，汗出，周身拘紧缓解，仍觉乏力，畏风，头昏不适；第2剂服后，汗出，畏风畏寒、周身拘紧已不明显，自觉乏力，头晕，口干无加重，舌暗红苔少，脉略滑。 仝小林：我认为提出阴虚感冒的意义，不在于风寒感冒，而在于风热感冒。因为风热感冒碰上阴虚体质，就怕干柴烈火，要积极防范伤阴。如果阴虚之人患的是风寒感冒，那一定是按照风寒感冒治疗，无须养阴、补阴。阴岂可骤补？汗岂可骤生？所以，我认为气虚之风寒感冒，主以桂枝加黄芪汤。阴虚风热感冒，银翘散加麦冬、葳蕤，需从临床实际出发。 周毅德：临床也可见阴虚感冒患者，主要是肺、胃、肾阴虚为主。辨证以外感主症加舌脉为主，有时要舍证取脉，中医内科方用加减葳蕤汤。不过临床上曾经用过葳蕤汤治疗阴虚感冒，效果不好。但是我觉得阴虚感冒应贯穿在其他感冒类型中，因为它包括了呼吸道、胃肠道、泌尿系的黏膜层，不能完全等同于风寒、风热、暑湿感冒。 沈仕伟：阴虚外感，当主要从外感治疗，不过要防止伤阴，而书中的加减葳蕤汤，主力是养阴，并没有针对外邪这个主要矛盾。其实老师用银翘散加玉竹、麦冬更好，说明了阴虚外感不过是风热感冒中的一个特殊类型罢了，特殊在素体阴虚。教材在阴虚感冒下特地提到一句：是阴亏津少，外受风热，而不是风寒。 2．阳虚感冒 仝小林：阳虚感冒，用麻黄附子细辛汤证或葛根加附子汤。但是麻黄附子细辛汤，因为细辛有很多人顾虑，不敢用到量，所以，推广较难。 沈仕伟：阳虚外感，教材方为再造散。再造散（源于《伤寒六书》）：黄芪6g，人参3g，桂枝3g，甘草1.5g，熟附子3g，细辛 2g，羌活 3g，防风 3g，川芎 3g，煨生姜（3g）。再造散其实有麻黄附子细辛汤之意，不过是用羌活、防风替代了麻黄。 |
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