【兆麟堂】咳嗽有阴虚与痰饮并见者

咳嗽为临床常见病证之一, 古今医家, 论述颇详。一般辨证, 分为外感与内伤两大类, 进而详分寒热虚实。然诸书均将阴虚与痰饮二证型分别论述, 认为肺阴亏耗者多为干咳或咳而口干少痰, 而痰饮咳嗽者则咳嗽痰多, 痰出咳减, 二者在咳、痰表现上有很大区别。于治疗时, 前者宜养阴润肺,后者当燥湿化痰, 未见有二者相兼证型的专门论述。然古人于此早有经验。王孟英之《回春录》一书中, 记载有医案3则, 均属阴虚而兼痰湿者, 于临床诊治, 颇有启示, 兹举一案如下。

王孟英治吴薇客太史令堂, 患痰嗽喘逆, 便秘不眠, 微热不饥, 口干畏热。年逾六旬, 多药勿痊。孟英切其脉, 右寸关弦滑而浮, 左关尺细软无神,是阴虚于下, 痰实于上, 微兼客热也。攻补皆难偏任。与(竹)茹、贝(母) 、旋(覆) 、(石)斛、（海）浮石、芦根、冬瓜子、枇杷叶、杏仁、花粉为剂, 以熟地泡汤煎药,则浊药清投, 清上滋下, 是一举两全之策也。投匕果应, 再服而大便行, 渐次调养获痊。

《回春录》一书中, 还记载有治疗谢晋香阴亏痰嗽之病案, 亦用熟地泡水煎养阴化痰之品, 数剂而平。治疗毕方来家室高年阴虚, 又兼痰嗽之案,亦数剂而安。三案之记载, 表明王氏已注意到咳嗽病证当有阴虚与痰湿并存者。

吾曾于1989年10月治一老人, 年过七旬, 久咳不已, 多药未效。经同事介绍, 予以诊治。北京10月已属秋凉之季, 患者仅穿一短袖衬衫, 较常人贪凉, 询之, 患者云：如多加衣服, 身体燥热, 则发咳嗽。观其面色红润, 舌红苔少而水滑, 切其脉细而弦, 且年事已高, 证属阴虚火旺之体无疑。因见其精力充沛, 询问平时如何保养, 答曰：经常服用人参。鉴于其为阴虚之体, 冒昧问其所服人参可是西洋参？老者说：不能服用西洋参, 每服西洋参则咳, 故服用红人参, 服红人参则不咳。盖洋参性凉, 红参性温, 阴虚之体反能服用红人参, 其理何在？ 细问之, 其咳而有稀痰, 量不多, 结合其舌苔水滑, 脉象兼弦, 当为内有寒饮。洋参性凉, 服之助饮, 故易咳嗽, 红参性温, 有温中化饮之功, 宿饮得化, 反不易咳。此乃阴虚痰饮之病, 用药掣肘,证型特殊, 仿王孟英辨证用药之意, 熔养阴与化饮为一炉, 选仲景麦门冬汤与苓甘五味姜辛汤二方,将其融于一剂之中, 药用麦门冬、沙参、百合、川贝、法半夏、枇杷叶、干姜、细辛、五味子、茯苓、甘草等, 前后服用半月, 久治未痊之咳嗽得安。

王氏所治3案, 均属阴虚之体而兼痰湿, 吾所治之案, 为阴虚而兼痰饮者, 二者小有区别。一般认为, 阴亏则水少, 故不当见有痰湿水饮；阴虚多为干咳少痰, 若痰湿水饮为患者, 阴邪内盛,多易伤阳, 故不当兼见阴虚。孰不知, 一身之阴血津液, 失常而聚则成水饮痰湿, 既有痰湿水饮内停, 阴血津液亦可亏少。仲景猪苓汤治疗阴虚水饮之证已有前例, 虽其水饮不在肺, 然滋阴与化饮利水同用, 可为后世之示范。又仲景温化痰饮之代表方剂小青龙汤, 亦加白芍以护阴, 均说明痰湿水饮内停与阴液亏少互不悖逆, 可以兼容。盖痰湿水饮属邪气范畴, 阴血亏耗属正虚范畴, 痰饮水湿之内停不能表明其阴液充盛, 而阴液亏少亦不表明不可兼见水湿痰饮, 王孟英之医案于前, 吾之所见印证于后, 表明咳嗽之证有阴虚痰饮并见之证型, 临床当予注意。