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一：OP定义： 骨量减少骨组织微结构损坏导致骨脆性增加易骨折的全身代谢性骨病。分原发性和继发性两类，原发性分：绝经后骨质疏松症/老年性骨质疏松症/特发性骨质疏松症（包括青少年型）三型。继发性由影响骨代谢疾病或药物所致。 维生素D代谢过程：维生素D主要包括D2和D3。D3主要存在于动物体内，阳光照射在动物皮肤上利用胆固醇作为原料合成的主要是维生素D3。D2主要存在于植物当中。D2或D3吸收后经血入肝在肝细胞微粒体经25-羟化酶作用形成25-OHD，25-OHD经血入肾经1-α 羟化酶作用生成1，25-（OH）2D。维生素D3需经体内肝肾代谢后才转化为骨化三醇，对于肝肾功能不佳者，可直接服用骨化三醇，对肝肾功能良好中青年人群，可用维生素D3。维生素D3是骨化三醇原材料需加工成骨化三醇才起作用，两者实际功效是一致的，因此两者不能联用，以免导致高钙血症。服用骨化三醇期间应该停用维生素D及其衍生物。骨化三醇是是维生素D3经肝脏和肾脏羟化酶代谢以后形成的1,25-二羟代谢物，也是活性最强的维生素D。阿法骨化醇：是1α-羟基D3，口服吸收后需肝脏羟化为骨化三醇，促进肠道钙、磷吸收升高血钙血磷，促进肾脏小管对尿液中钙磷也具有再吸收作用升高血钙血磷，促进骨骼钙化同时反馈性抑制甲状旁腺素（PTH）的分泌减少骨钙消溶。临床应用中发现对增加患者肌肉力量，防止患者跌倒也有一定作用。缓解骨和肌肉疼痛以及改善绝经、衰老、内分泌变化引起的肠道钙吸收障碍所导致的骨质疏松。服用阿法骨化醇的同时，需根据医嘱酌情补充钙剂。 二：病因及发病机制： 多方面因素导致骨质疏松发生，包括: 1：峰值骨量(PBM)不足：青春期发育延迟或此期骨骼发育成熟障碍可致PBM降低,成年后骨质疏松危险增加且发病提前。8多由遗传因素决定但具体基因不明。OP形成有一定的遗传易感性，研究显示母亲患严重骨质疏松，其子女尤其女儿患骨质疏松风险更高。后天生活方式干预、药物的谨慎使用和运动锻炼等可改善OP。 2：骨形成减少：①营养因素缺乏：钙及维生素D是骨基本补充剂。 钙在骨的生长发育期/钙需要量增加时(妊娠、哺乳等)摄入不足/老年人钙的肠吸收功能下降都可诱发骨质疏松。维生素D摄人不足和光照减少等均为骨质疏松危险因素。孕期及分娩后注意预防OP：妊娠及哺乳期是非绝经期女性体内激素变化最大两个时期会影响骨代谢，机体对钙需求量大增，常规饮食摄入钙不能满足机体时可致妊娠哺乳相关性OP。当妊娠晚期或产后早期出现下腰臀部或下肢剧烈疼痛应及时诊治以防发生脆性骨折（椎体骨折最常见）。骨丢失与哺乳持续时间和闭经持续时间有关在断奶后会逆转，恢复可能需18个月或更长时间。备孕期及孕早期女性元素钙量为每日800 mg，但孕中晚期及哺乳期女性每天应摄入1 000 mg钙；推荐孕妇维生素D可耐受最高摄入量可达每日2 000 IU，维生素D的摄入应使血清25羟维生素D水平至少>50 nmol/L。②生活习惯：a重力负荷和肌肉收缩：骨骼是重力感受器官，重力负荷和肌肉收缩能刺激骨生成。体力活动有助于提高PBM减少骨丢失，成骨细胞和骨细胞具有接受应力/负重等力学机械刺激的受体，体力活动是刺激骨形成基本方式,活动过少易于发生骨丢失（长期卧床和失重也常导致骨丢失）。低BMI（体重指数<19 kg/m2）为OP风险因素，是男性脆性骨折、椎体骨折和髋部骨折重要危险因素，体重过低的人肌肉量少对骨负荷轻更易发生OP。可通过给予适量蛋白质摄入及适当运动来增加体重增加肌肉量降低OP风险。但肥胖者膝骨关节炎和心脑血管合并症患病率明显升高应降体重维持在合适范围。b：吸烟及过量长期饮酒：吸烟是OP主要临床危险因素。尼古丁会降低肠道钙吸收，烟碱可抑制成骨细胞，刺激破骨细胞的活性，香烟中金属镉亦会降低女性性激素水平，导致绝经提前，加快骨量丢失致OP。过量长期饮酒乙醇抑制骨细胞正常代谢，使骨形成减少；与体内其他无机物或某些有机物发生化学反应，影响钙吸收，加快骨骼钙流失。还致男女性腺功能减退，性激素分泌减少，加快骨丢失，减少骨形成。 3：骨吸收增强：破骨细胞介导的骨吸收增强致骨丢失加速,主要由雌激素缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进症、应用糖皮质激素及某些细胞因子等引起;雌激素缺乏为绝经后骨质疏松主要病因，发生在绝经后5~10年内。绝经时间越早骨丢失越多。亦是男性骨质疏松致病因素之一。甲状旁腺素（PTH）相对增多： 随着增龄肠钙吸收减少,肾脏1,25-(OH)₂D,生成下降,PTH 相对增多促进骨吸收。糖皮质激素治疗过程中：骨质疏松是严重并发症之一，接受长程激素治疗者超过10%曾发生骨折，30%~40%为椎骨骨折，应尽早OP监测并及时抗骨质疏松预防和治疗。机制包括：①损害成骨细胞功能，打破骨形成和骨吸收平衡，使人体骨形成减少而使骨吸收增多；②钙吸收减少而排出增加；③还可致肌肉无力和肌肉萎缩影响正常负重等功能，间接引起或者加重失用性骨质疏松。 三：OP临床表现： 患病率50岁以上为19.2%，65岁以上32.0%，女性50岁以上为32.1%（显著高于欧美国家）。初期无明显临床表现（不易发现）在发生脆性骨折后进行X线或骨密度检查才发现骨质疏松。典型临床表现包括骨痛、骨畸形和发生脆性骨折。①骨痛：较重者常诉腰背酸软/腰背疼痛或四肢隐痛乏力。骨痛常为弥漫性,无固定压痛点。于劳累或活动后加重,负重能力下降严重时活动受限。四肢骨折或髋部骨折时局部活动受限及压痛。②骨畸形：身材变矮、驼背等脊柱畸形和伸展受限。③骨折常轻微活动(弯腰、负重、挤压或摔倒后)诱发或为自发性,称为脆性骨折,又称低能量性或非暴力性骨折。多发部位为胸腰椎、髋部和前臂(桡、尺骨远端和肱骨近端),其他部位亦可发生,如肋骨、肱骨甚至锁骨和胸骨等。骨折发生后出现局部剧痛。胸椎压缩骨折使胸廓畸形致胸闷、气短、呼吸困难等表现，心排出量、肺活量、肺最大换气量下降并发上呼吸道和肺部感染。腰椎压缩性骨折可能改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。髋部骨折以老年性骨质疏松者多见,骨折部位多在股骨颈部(股骨颈骨折),预后不良,如患者长期卧床,又加重骨丢失,并常因并发感染或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活动受限,生活自理能力明显下降或丧失。 四：诊断： （一）：诊断标准： 病史和查体是临床诊断基本依据。凡存在骨质疏松家族史、脆性骨折史、消瘦、闭经、早绝经、慢性疾病、长期营养不良、长期卧床或长期服用影响骨代谢药物者均要想到。诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折。诊断骨质疏松症后再进行原发性或继发性骨质疏松症的鉴别诊断。①基于骨密度测定的诊断：DXA测量（双能X线吸收检测法dual energy X-ray absorptiometry，DXA）的骨密度（骨密度）是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量结果(表8)：T-值＝(实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。基于DXA测量的中轴骨(腰椎1-4、股骨颈或全髋)骨密度或桡骨远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准是T-值≤－2.5。对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z-值＝(骨密度测定值－同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值≤－2.0视为'低于同年龄段预期范围'或低骨量。②基于脆性骨折的诊断：脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量(－2.5<T-值<－1.0)，也可诊断骨质疏松症。  DXA测定骨密度分类  骨质疏松症诊断标准 超声骨密度和正常放射线的骨密度是一样的，主要是看T值，T值的正常值在-1和+1之间，也就意味着人体骨量丢失和多10%都是正常的。人体骨量一旦丢失过多，T值会从-1逐渐往下降，降到-2.5的时候意味着骨量是下降的，通过补钙或者晒太阳、运动的方式有可能能缓解骨密度的丢失。另外，如果T值降到-2.5以下考虑骨质疏松的情况比较严重，需要进行药物治疗，并且T值越低意味着骨质疏松越严重，可以补钙、补骨化三醇以及适当应用阿伦磷酸钠等药物，防止骨量继续丢失。 (二)骨代谢转换率评价：绝经后骨质疏松早期为高转换型,而老年性骨质疏松多为正常转换型或低转换型。骨形成指标有血清总碱性磷酸酶TALP、骨源性碱性磷酸酶BLP和I型前胶原N-末端前肽(PINP)；骨吸收指标：尿钙、尿吡啶啉Pyr、脱氧吡啶啉D- Pyr、抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP、I型胶原交联N-末端肽(NTX)和I型胶原交联C-末端肽(CTX)等。国际骨松基金会推荐PINP和血清CTX作为敏感性相对较好的两个骨转换生化标志物。骨吸收指标和骨形成指标明显升高提示骨代谢转换率增高。 (三)骨折风险评价：WHO骨折风险评估工具(FRAX)是根据股骨颈BMD（骨密度）和骨折风险因子，通过大样本循证医学原始数据建立的骨折风险评价软件。该软件需要录人患者的性别、年龄、身高、体重和WHO提出的7个骨折风险因子(既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、长期服用糖皮质激素类药物、风湿性关节炎史、其他继发性骨质疏松因素和饮酒)。无论是否有BMD结果,FRAX均可预测10年的骨折风险。 五：鉴别诊断：诊断原发性骨质疏松症之前必须排除各种继发性骨质疏松。需要鉴别的疾病和用药包括:①内分泌病：性腺功能减退、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、1型糖尿病等,一般有相应的临床症状和体征,并可通过相应的激素检查、功能试验等明确。如甲旁亢者的典型骨骼改变主要为纤维囊性骨炎,但早期可仅表现为低骨量或骨质疏松,测定血 PTH、钙、磷和ALP可予鉴别。②风湿免疫病 ：类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎,血清阴性脊柱关节病等,检测相关的免疫学指标和自身抗体明确。③恶性肿瘤和血液系统疾病 多发性骨髓瘤,肿瘤骨转移，白血病等,部分患者以多发椎体骨折为首发症状。可通过血尿免疫固定电泳、血液学检查、骨扫描等影像检查鉴别。④胃肠疾病 慢性肝病(尤其是原发性胆汁性肝硬化)炎性肠病(尤其是克罗恩病),胃大部切除术等。⑤肾脏疾病 各种病因导致肾功能不全或衰竭。⑥遗传性疾病 成骨不全,马方综合征,血色病,高胱氨酸尿症,卟啉病等。⑦药物 长期超生理剂量糖皮质激素,甲状腺激素过量,抗癫痫药物,锂、铝中毒,细胞毒或免疫抑制剂(环孢素A、他克莫司),肝素,引起性腺功能低下的药物(芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物)等。⑧其他 任何原因维生素D不足,酗酒,神经性厌食、营养不良,长期卧床,妊娠及哺乳,慢性阻塞性肺疾病,脑血管意外,器官移植,淀粉样变,多发性硬化,获得性免疫缺陷综合征等。 丰台区西罗园社区卫生服务中心（李雪峰）2022年7月21日 |
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