|
氧疗是新冠肺炎的重型和危重型患者最重要和最基础的治疗措施。临床中，氧疗总体处于随意性较强，规范化应用较差，医护人员重视程度严重不足的现状，临床中不乏一些模糊、错误甚至有害的观念和做法。在目前需要氧疗的新冠患者数量激增的情况下，氧疗不规范化使用所带来的危害被显著的放大。另外在目前医疗资源比较紧缺的情况下，甚至部分医院呼吸机供氧都不能完全保障的严峻形势下，氧疗的规范化使用还必须兼顾提高供氧效率，兼顾氧疗的临床可行性和可及性。基于现阶段临床中暴露出的一些关于氧疗不规范使用的问题，结合笔者的一些临床经验，对于重症新冠患者的氧疗提出以下 10 点建议：
① 严格把握氧疗的指征，避免不必要的使用
② 尽量减少外出检查，重视转运氧疗安全，氧源应选择氧气瓶
③ 强调目标氧疗，氧疗目标既有下限也有上限
④ 氧疗必须监测，滴定式动态调节
⑤ 不建议简单以氧疗方式作为患者病情严重程度的分级指标
⑥ 氧合指数是评价患者氧合的最重要指标
⑦ 经鼻高流量氧疗的合理使用，避免两个极端
⑧ 正确估计经鼻高流量氧疗患者的实际吸入气氧浓度
⑨ 重视面罩吸氧，推广和正确使用储氧面罩
⑩ 整合现有资源，适当 DIY 保障临时应急应用
对于静息状态下，脉搏血氧饱和度大于 93% 的患者不需要吸氧。无论是对于新冠还是非新冠患者，目前都没有证据表明没有低氧血症的患者能够从氧疗中获益。
氧疗不能纠正所有的缺氧，通过额外向肺内注入氧气，提高 FiO2，只能影响 PaO2，只能纠正由呼吸系统异常导致的低张性缺氧，不能纠正血液性缺氧，循环性缺氧和组织性缺氧。
能够引起患者气短症状的原因较多，对于没有低氧血症的呼吸困难不建议氧疗，譬如癌症或疾病终末期患者的难治性和主观性呼吸困难，阿片类药物是治疗的首选，不建议氧疗。
在急性情况下，高度怀疑低氧血症患者建议常规给予氧疗，但如果证实没有低氧血症后应考虑及时停止氧疗。
二、尽量减少外出检查，重视转运氧疗安全，氧源应选择氧气瓶
部分重症新冠患者病情进展极快，病情极不稳定，常常需要院际和院内不同科室转运（如转入 MICU、ICU），以及外出检查。在转运过程中的氧疗问题常常被忽视，特别是部分吸氧需求较高的患者，因转运时低氧导致病情的加重甚至死亡的情况在临床上并不少见。建议仔细评估患者风险，权衡利弊，临床医生可更多基于经验性治疗，尽量避免外出检查。
转运时氧源应避免使用氧气袋，而应使用氧气瓶。这是因为：
01 氧气袋最大标称容积一般为 30~40 L 左右，实际有效容积很难达到标称容积（估计也就 80% 左右）。
02 氧气袋所储存的氧气对于氧气需求较高的患者可能只能保证数分钟的使用（譬如患者需要吸氧 10 L/min, 氧气袋理论只能提供 4 分钟吸氧，而实际供氧时间还远低于理论值）。
03 氧气袋内储存氧气为常压，使用过程中需要不断挤压氧气袋，手工挤压很难保证氧气的匀速输出，很难控制氧气流速，常常出现前期供氧流速过快，后期供氧流速严重不足。而氧气瓶作为高压储氧设备，即使最小 4L 容量的氧气瓶也能提供远远大于氧气袋的氧气。不同吸氧需求下氧气瓶估算供氧时间见表 1。
表 1 不同吸氧需求下氧气瓶估算供氧时间  图 1（左）氧气袋；图 2（右） 氧气瓶
对于危重症患者氧疗是双刃剑，既要纠正低氧血症，同时也要避免高氧血症，高氧和低氧同样的危险，低与高的氧分压病死率均高，只有适度的血氧分压时病死率最低。
目前通常建议有 CO2 潴留风险的患者，譬如有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者 SpO2 推荐目标为 88%~93%。临床中常存在机械化的执行控制性氧疗导致患者低氧血症误区，对于有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者，只要 SpO2 不超过 93%，即使吸氧浓度大于 35%~40% 也是安全的，并不会出现呼吸抑制，加重 CO2 潴留的风险。
对于无 CO2 潴留风险的患者，SpO2 推荐目标为 94%~98%。部分患者可能受益于更高的氧疗目标（如 SPO2 接近 100%），譬如一氧化碳中毒、丛集性头痛、镰状细胞危象和气胸患者。
氧疗必须有客观的动态监测，特别是部分重症新冠，尤其是老龄患者沉默性低氧的情况比较常见，氧疗的效果不能简单通过患者呼吸困难的症状来评估，必须有客观的评价。对于 I 型呼吸衰竭患者通常利用脉搏血氧仪持续或间断监测就足够，而对于 II 型呼吸衰竭患者仅通过脉搏血氧仪的监测是不够的，应该定期通过血气分析来评估氧合和通气情况，特别是在病情不稳定期，应注意增加血气分析的频次。
 图片 3 脉搏血氧仪 氧疗参数应该根据氧疗的目标，动态滴定式调节。尽量在满足目标 SpO2 的情况下调低吸氧浓度，能够用 40% 吸氧浓度达到氧疗目标的，就不应使用 50% 的吸氧浓度。另外应注意当患者病情变化或操作出现低氧，临时调高吸氧浓度后，根据患者后续的病情变化应及时调整吸氧浓度。
五、不建议简单以氧疗方式作为患者病情严重程度的分级指标
对于新冠感染重症患者分型包括重型和危重型，这种分型不能很好区分患者的严重程度。部分单位开始通过呼吸支持方式的选择来统计新冠患者的病情程度。在部分单位或医护人员的传统认知中，面罩吸氧, 经鼻高流量氧疗和无创通气患者的病情严重程度是呈阶梯递增。这 3 种呼吸支持方式各有利弊，各有适应人群，不应该简单通过呼吸支持方式来衡量患者病情的严重程度。
譬如严重低氧血症，张口呼吸明显的患者可能更适合于面罩吸氧，并不能据此说明面罩吸氧患者病情较经鼻高流量氧疗患者病情更轻。譬如对于病情并不严重但存在 II 型呼吸衰竭患者更适合无创通气，并不能据此说明无创通气患者病情较经鼻高流量氧疗患者病情更重。另外，临床中更不能根据自己所在单位对于病情轻重的判断标准，为了达到更高的重症患者救治比例来选择氧疗方式。
 图 4 不同呼吸支持方式
临床中常存在单以氧分压来评价患者氧合的误区。氧合指数等于氧分压除以吸氧浓度，是评价患者氧合的最重要指标。不结合吸氧浓度，临床医生是无法判断氧分压 60 mmHg 和 80 mmHg 的患者病情谁更重。
另外临床中，血气分析报告单中常常并不标注患者的吸氧浓度，这对临床医生准确估计患者氧合情况，判断患者病情的轻重，评估患者的病情变化是极为不利的。在不同氧疗方式下，实际吸氧浓度可能很难准确估计，但采用统一估计值，对于动态评价氧合的变化还是极为有用的。表 2 是笔者单位对于传统氧疗时吸入氧浓度的参考估计值，用于血气分析仪自动计算氧合指数。
经鼻高流量氧疗兼顾了氧疗的舒适性和有效性，其临床价值得到公认，但其在非呼吸或危重医学相关科室的应用并不常见，相关知识培训仍亟待开展。应全面了解其生理学效应，了解其临床定位及适应人群，熟练掌握操作流程。在临床使用过程中，应避免由于对相关知识的片面理解所导致的两个极端。
一方面，低估其生理学效应，不仅仅是提供高流量高浓度的恒定氧气，高流量不等于高浓度，还具有加温加湿、冲洗上气道死腔和产生类似 PEEP 样效应的作用；过度担心高流量气体对患者舒适性和湿化的影响；过高估计经鼻高流量氧疗供氧效率低下对氧源的影响（有人认为 10 台经鼻高流量氧疗设备的耗氧相当于 1 台有创呼吸机的耗氧）。
另一方面不能过高的强调其临床价值，甚至有认为是新冠氧疗神器的误区，其恒定高氧浓度的前提是设置流量必须高于患者吸气峰流速，对于严重呼吸窘迫，明显张口呼吸的患者经鼻高流量氧疗的疗效可能大打折扣；经鼻高流量氧疗不能提供呼吸支持，在 II 型呼吸衰竭患者中作用比较有效；经鼻高流量氧疗供氧效率确实较低，病房中过多经鼻高流量氧疗设备使用确实会影响氧源的稳定性，甚至影响到无创通气和有创通气患者的氧气供给。
 图 5 经鼻高流量的紧急装机
经鼻高流量氧疗患者的实际吸入气氧浓度（FiO2）对于计算患者氧合指数，评价病情严重程度非常重要，应掌握如何估算，机器界面上显示的 FiO2 往往与实际 FiO2 有很大差异。目前不同经鼻高流量氧疗设备调节氧浓度的方式分为两种设计方式，一种采用的外置氧流量计，通过氧气流量的调节来间接调节氧浓度，机器界面显示的是监测的 FiO2。另一种采用的内置空氧混合器，机器界面显示的是设置 FiO2，是可以直接调节氧浓度。
图片 6（左）外置流量计的经鼻高流量氧疗氧疗设备；图片 7（右）内置空氧混合器的经鼻高流量氧疗设备当应用外置空氧混合器时，估计实际 FiO2 时应结合氧流速和设置流量，不能简单通过显示 FiO2 来估计实际 FiO2，譬如当氧流速设置 20 L/min, 设置流速 40 L/min, 显示 FiO2 约 60%，当氧流速设置 20 L/min, 设置流速 20 L/min, 显示 FiO2 约 100%，虽然显示 FiO2 明显不同 ，但两者实际 FiO2 大致相同。当应用内置空氧混合器时，估计实际 FiO2 时应结合设置氧浓度和设置流量，譬如：当设置氧浓度为 50%，设置流量为 40 L/min，当设置氧浓度设置为 100%，设置流量为 20 L/min ，两者实际 FiO2 大致相同。
估计患者实际 FiO2 时，还应结合设置（显示）氧浓度和患者峰流速，譬如：当氧流速调节为 20 L/min，流量为 20 L/min, 显示氧浓度为 100%；若患者吸气峰流速为 40 L/min 以上，患者实际 FiO2 是远低于 100%。
面罩分为普通面罩和储氧面罩。鼻导管吸氧 5 L/min 仍不能达到氧疗目标时，应及时更换为普通吸氧面罩。普通面罩在 10 L/min 吸氧流速下，最高可达到 60% 吸入气氧浓度。而非重复吸入储氧面罩，在储氧气囊与面罩之间有单向活瓣，面罩上也有单向活瓣，可以避免 CO2 重复吸入，提供更高的吸入气氧浓度，在 15 L/min 吸氧流速下，最高可达到 75%，并且相对于经鼻高流量氧疗供氧效率更高，显著减少了氧气消耗。
储氧面罩作为一种简单有效并节约氧气的氧疗工具，既往在临床中应用较少，不少医院和科室并没有常规配置，在目前氧源比较紧张，经鼻高流量氧疗设备不足的情况下，重症新冠患者绝大多数都是 I 型呼吸衰竭，因此建议推广和正确使用非重复吸入储氧面罩。使用注意事项包括：任何时候储气囊必须保持充满状态，如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 应增加吸入氧流量；随时保持气囊自由膨胀，防止气囊打折；必须确保气囊与面部贴合良好, 保证单向活瓣工作正常。
 图片 8（左）普通面罩；图片 9（右）非重复吸入储氧面罩
目前大部分医院都或多或少存在氧气供给不足的情况，墙壁氧气接口不够，氧气压力不足，而部分设备如呼吸机，ECMO 空氧混合器等对氧气压力要求比较苛刻，出现部分需要氧疗患者无法接受氧疗；呼吸机等设备无法正常运作的情况。建议充分利用手边的资源，适当 DIY 保障临时应急使用。譬如氧气流量分配器，自制 ECMO 空氧混合器，呼吸机氧气增压接头，氧气分配插座等（如下图）。
 图 10 氧气流量分配器
图 11 自制 ECMO 空氧混合器
12 呼吸机氧气增压接头
图 13 氧气分配插座
专家简介：
|
