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职工医疗保险政策问答 1 什么是职工基本医疗保险、基金如何筹集？ 职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 职工基本医疗保险基金筹集由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人缴费以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照9%的比例缴纳，缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，最高不得超过300%。 2 什么是基本医疗保险个人账户? 基本医疗保险个人账户是医疗保险经办机构为每一个参保人员建立的医疗保险账户，用于记录、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费。个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 个人账户资金可以结转使用和继承。 3 职工基本医疗保险个人账户是如何建立的？ 凡按9％缴纳基本医疗保险费的参保职工，建立个人账户。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准为本人参保缴费基数的2%。2023年1月起，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分进行调减，40岁以下（含）按本人参保缴费基数的0.25%计入；40岁以上按本人参保缴费基数的0.7%计入；退休人员个人账户计入政策保持不变，按本人上年度养老金总额的4.5％划入。2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准以统筹地区2023年度基本养老金平均水平为基数，70周岁以下退休人员按2%、70周岁及以上按2.5%定额划入。 参保的灵活就业人员，2023年1月起，40岁以下（含）按本人参保缴费基数的2.25%计入；40岁以上按本人参保缴费基数的2.7%计入；退休人员个人账户计入政策保持不变，按本人上年度养老金总额的4.5％划入。2024年1月起，灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，符合享受退休人员基本医保待遇的灵活就业人员计入标准与单位退休人员一致。 4 职工基本医疗保险的住院报销起付标准、最高支付限额和报销比例是怎样规定的？ 自2021年7月1日起，我市一、二、三级医院起付标准分别为200元、500元和650元。年度内第二次住院的起付标准在第一次住院的基础上降低50％，第三次及以上住院的，不再设置起付标准。职工基本医疗保险的最高支付限额为15万元。在一、二、三级医院的报销比例分别如下：  5 什么是职工基本医疗保险门诊统筹？待遇是怎样规定的？ 职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指参保人因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊(含急诊）医药费用，由基本医疗保险统筹基金支付的制度。 2023年，一、二、三级定点医疗机构普通门诊起付标准分别为200元、300元、400元，参保人员在不同级别医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。基金支付比例分别为70%、60%、60%，退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额3500元。参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人年度最高支付限额。参保职工普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇免责期和待遇享受期。 普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用，家庭成员之间不得通用。一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。 6 什么是大额医疗补助？职工大额医疗补助金如何筹集？大额医疗补助的最高支付限额是多少？ 大额医疗补助是在基本医疗保险的基础上，为解决大病患者的高额医疗费用而建立的大额医疗补助制度。基金筹集由参保单位和个人共同承担，具体标准视基金结余情况适时调整。自2021年7月1日起，大额医疗补助年度内最高支付限额为85万元。一个医疗年度内统筹基金最高支付限额以上、大额医疗补助最高支付限额以下符合政策的医疗费用,由大额医疗补助金按92%比例支付。 7 门诊慢特病是什么？ 门诊慢特病医疗，是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。 门诊慢特病病种有70种：甲类病种（13种）：1、恶性肿瘤；2、器官或组织移植抗排异治疗（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）；3、慢性肾功能衰竭透析治疗；4、白血病；5、血友病；6、再生障碍性贫血；7、骨髓增生异常综合症；8、骨髓纤维化；9、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）；10、重度抑郁障碍（抑郁发作、复发性抑郁障碍）；11、脑器质性精神障碍（老年痴呆、脑血管病所致精神障碍）；12、其他精神障碍（焦虑障碍、强迫障碍、恐怖障碍）；13、铁过载。 乙类病种（57种）：（一）血液系统疾病：14、真性红细胞增多症；15、原发性血小板增多症；16、免疫性血小板减少；17、溶血性贫血。（二）免疫系统疾病：18、血管炎；19、白塞氏病；20、系统性红斑狼疮；21、多发性肌炎；22、成人still（斯蒂尔）病；23、自免性肝炎；24、混合结缔组织病；25、反应性关节炎；26、干燥综合征；27、系统性硬化症（硬皮病）；28、类风湿性关节炎；29、风湿性关节炎；30、强直性脊柱炎。经二级（含）以上医疗机构确诊的其他自身免疫性疾病，纳入病种保障范围。（三）心脑血管系统疾病：31、高血压并发症（有心、脑、肾、眼并发症之一）；32、心肌梗塞；33、冠心病（冠脉狭窄75%以上）；34、血管支架、过滤器植入术后；35、冠状动脉搭桥术后；36、慢性心力衰竭；37、风湿性心脏病；38、永久性房颤；39、脑血管病（脑血栓、脑出血）；40、心脏瓣膜置换。（四）呼吸系统疾病：41、肺纤维化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ级以上)；43、肺动脉高压；44、肺源性心脏病；45、结核病(肺结核、肺外结核、耐药结核、广泛耐药结核)。（五）消化系统疾病：46、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、溃疡性结肠炎；51、克罗恩病。（六）神经系统疾病：52、帕金森及帕金森综合征；53、运动神经元病；54、重症肌无力；55、格林巴利综合征；56、癫痫。（七）泌尿系统疾病：57、慢性肾小球肾炎；58、慢性肾功能不全；59、肾病综合征。（八）骨关节系统疾病：60、股骨头坏死。（九）内分泌系统疾病：61、儿童生长激素缺乏症；62、1型糖尿病；63、糖尿病伴有并发症；64、桥本氏病；65、脑垂体瘤术后。（十）代谢障碍系统疾病：66、肝豆状核变性。（十一）先天性疾病：67、先天性肾上腺皮质增生症；68、先天性甲状腺功能低下；69、苯丙酮尿症。（十二）皮肤疾病：70、银屑病。 8 什么是职工大病保险？ 将经职工基本医疗保险和大额医疗补助金支付后，个人负担的政策范围内住院（含门诊慢特病）医药费用，纳入职工大病保险支付范围，起付线8000元，支付比例85%，一个医疗年度内每人最高支付限额为40万元。对列入省大病保险谈判药品目录内的药品，起付线2万元，起付标准以上的部分补偿比例80%，一个医疗年度内，每人最高支付限额40万元。将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病的必需特殊疗效药品纳入大病保险报销范围，单独列支费用，起付标准2万元，实行分段报销：2万元以上、40万元以下的部分支付80%；40万元（含）以上部分支付85%，年度每人支付限额90万元。罕见病特殊疗效药品执行省医保局谈判公布品种，实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理。 |
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