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一、血脂检测 血脂检测可反映不同脂蛋白颗粒中所含有的胆固醇、TG或载脂蛋白水平。 ➤必须检测项目：TC、TG、HDL-C、LDL-C（表1）。 ➤可选检测项目：非HDL-C、Lp（a）、载脂蛋白B（表2）。 表1 血脂检测时必须检测的项目
注：*：如不能直接检测LDL-C，可使用Friedewald公式计算获得：LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2（单位为mmol/L），但TG＞4.52 mmol/L时不能使用公式法计算LDL-C 表2 血脂检测时可选检测的项目
二、血脂管理 血脂管理应长期进行，通过生活方式管理和药物治疗使患者血脂持续维持在目标值以下，以最大限度地降低ASCVD发生风险。如经生活方式管理和药物治疗后患者血脂仍不能达标，应建议去上级医院就诊。 ➤在临床实践中，应尽早识别ASCVD高危人群，启动降脂治疗。 ➤针对ASCVD风险不同的人群，有不同的LDL-C目标值（表3），临床不能以化验单LDL-C参考范围决定是否启动他汀类药物治疗及判断LDL-C是否达标。 表3 根据ASCVD危险分层界定的LDL-C目标值
注：*：危险因素包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁），吸烟，高密度脂蛋白胆固醇＜1.0 mmol/L，肥胖（体重指数≥28 kg/m2），早发ASCVD（男性＜55岁、女性＜65 岁）家族史；△：存在≥两种临床情况者，LDL-C目标值调整为＜1.8 mmol/L 血脂异常与生活方式关系密切，改善生活方式是血脂管理的基础措施（表4）。无论是否选择调脂药物治疗，都必须坚持生活方式改善。 合理膳食： ➤在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，合理选择各类营养要素构成比例。 ➤减少膳食脂肪摄入，每日摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%，胆固醇不超过300 mg，每日烹调油少于30 g。 ➤高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%。 ➤每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，以谷类、薯类和全谷物为主，新鲜蔬菜每日400~500 g，水果200~350 g，糖摄入不应超过总能量的10%。 适量运动： ➤坚持规律的中等强度代谢运动。 ➤血脂异常患者和高危个体应保持适当的运动，运动量和运动形式可根据个体身体情况和喜好确定，注意量力而行、循序渐进，以运动后第2天感觉精力充沛、无不适感为宜。 ➤适宜进行快走、慢跑、骑自行车、游泳、广播操、登山等有氧运动，运动强度达到中等强度，运动频度一般每周5~7次，运动持续时间每次或每日累计达到30 min及以上。 ➤对于心血管病危险分层极高危者，开始运动前应先进行运动负荷试验，充分评估运动安全性。 控制体重： 超重或肥胖者能量摄入应低于能量消耗，每日膳食总能量减少300~500 kcal（1 kcal=4.186 kJ），改善饮食结构，增加身体活动，每天至少消耗200 kcal热量，努力将体质量指数（BMI）控制在18.5~23.9 kg/m2的正常范围，同时男性腰围不超过90 cm，女性腰围不超过85 cm。 戒烟限酒： ➤完全戒烟和有效避免吸入二手烟，可降低心血管病风险，烟瘾小者可采取一次性完全戒断法，烟瘾大者逐步减少吸烟量，戒断症状明显的可用尼古丁替代疗法，不用零食代替烟草以免引起血糖升高和超重肥胖。 提倡限制饮酒，有长期过量饮酒嗜好者应减少饮酒量，并选择低度酒，酒精依赖者可借助药物治疗戒酒。 表4 血脂异常患者的生活方式管理建议
降脂药物可以分为主要降低LDL-C的药物和主要降低TG的药物两大类，常用降脂药物及降脂效果见表5。 表5 常用降脂药物主要降脂靶点和降脂效果
3.1 他汀类药物 他汀类药物可以抑制胆固醇合成，上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体，显著降低LDL-C水平，也可在一定程度上降低TG和轻度升高HDL-C水平。 他汀类药物是ASCVD一级预防和二级预防的首选药物，建议起始应用中等强度他汀类药物治疗。临床中常用的他汀类药物及中等强度用药（LDL-C降幅25%~50%）时的日剂量见表6。 表6 中等强度他汀类药物治疗剂量
注：中等强度治疗相当于LDL-C降幅25%~50%，当他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度约6% 3.2 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。在他汀类药物基础上加用依折麦布可以进一步降低LDL-C水平，降幅为20%左右，同时可减少心血管事件。依折麦布的推荐剂量为10 mg/d。海博麦布是国产新药，其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。 3.3 前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂 抑制PCSK9可阻止低密度脂蛋白受体降解，促进低密度脂蛋白清除。PCSK9抑制剂可显著降低LDL-C水平，在他汀类药物的基础上进一步减少心血管事件。 目前国内上市的两个PCSK9单克隆抗体为依洛尤单抗（140 mg/支）和阿利西尤单抗（75 mg/支），推荐用法为每两周皮下注射一支。靶向PCSK9信使RNA（mRNA）的小干扰RNA（Inclisiran）将于近期上市，给药频率为每半年一次。 3.4 贝特类药物 贝特类药物可降低TG水平及升高HDL-C水平。 常用的贝特类药物包括：非诺贝特（0.1 g，3次/d）、缓释非诺贝特（0.16 g，1次/d；微粒化剂型0.2 g，1次/d）、苯扎贝特（0.2 g，3次/d）、缓释苯扎贝特（0.4 g，1次/d）和吉非贝齐（0.6 g，2次/d）。吉非贝齐不能与他汀类药物联用。 3.5 处方级鱼油制剂（高纯度ω-3脂肪酸） 处方级鱼油制剂指主要含二十碳五烯酸（EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA）且纯度达到90%以上的鱼油制剂；常用日剂量为2~4 g，主要用于治疗高TG血症。在使用他汀类药物的基础上，每天4 g高纯度EPA乙酯（IPE）可进一步降低TG轻中度升高患者的ASCVD风险。 3.6 其他降脂药物 降脂药物种类繁多，有一些降脂药物由于缺少充足的临床数据，仅在某些特殊情况下考虑使用。如烟酸类药物（可用于其他药物控制不佳的TG重度升高）、普罗布考（轻度降低胆固醇，还可减轻皮肤黄色瘤，主要用于家族性高胆固醇血症）、脂必泰（中成药，其他降LDL-C药物均不耐受时或可考虑）。 他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀类药物作为中国人群降低LDL-C的首选药物。应用他汀类药物后LDL-C水平仍不达标者，应考虑联合应用调脂药物。治疗过程中注意观察调脂药物的疗效和不良反应。LDL-C管理流程见图1。
图1 LDL-C管理流程图 他汀类药物的总体安全性良好，主要不良反应包括：肝功能异常、肌肉不良反应等，发生率与剂量呈正相关。他汀类药物带来的心血管获益远远大于可能的不良反应风险，需平衡获益和风险后决定治疗策略。出现严重不良反应时，需减量或停药，勿轻易判定为“他汀不耐受”；如仅出现轻微不良反应，不建议轻易停药，应继续用药、密切观察（图2）。
图2 他汀类药物不良反应处理流程图 TG水平受遗传和环境因素的双重影响，TG升高应首先查找和纠正继发性因素。生活方式调整是降TG治疗的基石，TG重度升高者通常需要药物治疗，必要时联合用药，可用药物包括贝特类药物、处方级鱼油制剂（图3）。
图3 TG管理流程图 结合个体的临床情况，早期检出LDL-C不达标个体，予以规范化血脂管理、定期随访是否达标并监测降脂治疗安全性，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。高血压、糖尿病、慢性肾脏病、ASCVD患者应重点关注LDL-C达标情况。血脂管理（生活方式管理及必要时调脂药物治疗）必须长期坚持，才能获得良好的临床获益。 需要转诊的临床情况包括： 1. 两次检测LDL-C均≥4.9 mmol/L，需排查家族性高胆固醇血症及评估心血管受累情况。 2. TG重度升高且经严格生活方式管理和药物治疗后TG仍≥5.6 mmol/L者，尤其伴既往胰腺炎病史者。 3. 调脂治疗过程中患者出现肌痛伴肌酸激酶≥正常值上限的10倍、血红蛋白尿等疑似他汀类药物相关严重不良反应者。 4. 存在显著血脂异常的儿童、妊娠女性、75岁以上老人等特殊人群。 5. 经充分他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标或不耐受、需要联合治疗而基层不能获得其他调脂药物，或需要血脂净化治疗等特殊降脂措施。 6. 血脂异常存在明确的继发性病因，如甲状腺功能减退症、肾病综合征、肿瘤等。 7. 有严重肝肾疾病或其他合并疾病，难以制定降脂策略。 1. LDL-C是ASCVD的关键致病因素，也是首要降脂干预靶点。 2. 制定降脂方案应首先根据ASCVD风险确定LDL-C目标值。 3. 中等强度他汀类药物治疗应作为降低LDL-C药物治疗的初始方案。 4. 降脂治疗需长期维持LDL-C达标，同时应监测降脂药物安全性。 5. TG轻中度升高主要与ASCVD风险增加有关，仍以LDL-C为首要干预靶点；TG重度升高（≥5.6 mmol/L）者可首选贝特类药物，以降低急性胰腺炎风险。 参考文献： [1]国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.基层血脂管理适宜技术中国专家建议（2022版）[J].中国循环杂志，2022，37（12）：1181-1185. [2]浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会，浙江省预防医学会慢性病预防与控制专业委员会.血脂异常基层健康管理规范[J].心脑血管病防治，2021，21（02）：105-112+100. |
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