新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）发布！

1 月 11 日，中华医学会全科医学分会基于《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（下称「第十版诊疗方案」），并结合国内外相关指南、共识、经验，发布了《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》（下称「诊疗方案」）。今天药药从用药角度，基于「第十版诊疗方案」，截取「诊疗方案」部分新增内容进行介绍。

一、鉴别诊断

(一) 其他病毒性肺炎 

新型冠状病毒感染需与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎相鉴别: 

1. 症状: 新型冠状病毒感染与流感病毒感染症状相似。流感患者中多以流涕、咽痛、肌痛、头痛和呼吸困难为主要症状，新发的嗅觉和/或味觉障碍较为不常见。 

2. 辅助检查: 要尽可能采取快速抗原检测、多重 PCR 核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。与流感患者相比，新型冠状病毒感染者炎性标志物 (ESR、CRP) 显著升高。

(二) 细菌性肺炎

1. 症状: 细菌性肺炎患者大多有高热和感染中毒症状，早期咳嗽可不明显，常有脓痰，少有肌痛、嗅觉丧失。

2. 辅助检查: 细菌性肺炎患者血常规白细胞总数增加，中性粒细胞比例增加。胸部 X 线片显示肺纹理增多、磨玻璃阴影或斑片状阴影。胸部 CT 检查可见片状密度增高阴影，边缘模糊。

(三) 川崎病 

新型冠状病毒感染儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别: 

1. 症状: 川崎病患儿多有发热，伴皮疹 (多形性，但并非水疱或大疱状)、唇红干燥皲裂、口咽部黏膜弥漫充血、双侧球结膜充血、四肢末端改变、颈部淋巴结肿大等表现。

2. 辅助检查: 所有怀疑川崎病的患儿都需要进行心电图、超声心动图检查。川崎病患儿炎性标志物 (ERS、CRP) 显著升高。

(四) 非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等

1. 症状: 与新型冠状病毒感染者相似，可表现为肌痛、肌肉压痛、皮疹等。 

2. 辅助检查: 根据相关临床表现以及血清学、电生理和组织病理学特征进行诊断。 

(五) 与其他心脏疾病的鉴别

新型冠状病毒感染后会引发病毒性心肌炎，症状变化较大且非特异，从轻症的乏力、心悸，到重症的晕厥、严重呼吸困难、猝死等，各年龄段均可以发生。新型冠状病毒性心肌炎与冠心病、非致命性心律失常的鉴别要点见表 1。

表 1 新型冠状病毒性心肌炎与其他心脏疾病的鉴别要点

（点击查看大图）

二、一般治疗

呼吸排痰技巧: 对于意识清醒、可配合的患者可选用呼吸技巧排痰，通过深呼吸，逐渐将肺内周边的痰液集中到气道，通过呼吸肌和膈肌共同做功，将痰液排出。此方法适合于 > 8 岁的青少年和成年人，但肺功能严重损害或者大咯血的患者慎用。

三、氧疗和呼吸支持   

1. 在基层医疗卫生机构可以采用不同的氧疗措施，实时评估氧疗效果，以避免整个治疗过程中患者出现较长时间的低氧。可以采取鼻导管或面罩氧疗，静息吸空气条件下指氧饱和度 ≤ 93%，或活动后指氧饱和度 ≤ 90%，伴或不伴呼吸窘迫者，均推荐持续氧疗。接受鼻导管或面罩氧疗 1～2 h 后，患者氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善，或低氧血症和/或呼吸窘迫加重，均建议尽快转上级医院就诊。

2. 经评估可居家治疗的患者，如有胸闷、气短、呼吸困难或乏力，家庭有制氧机时可指导其进行居家鼻导管吸氧。鼻导管吸入氧浓度与氧流量有关，可从 2 L/min 起始，指氧饱和度目标范围 94%～ 98%，如低于目标数值可逐渐上调氧流量，超过 5 L/min 的流速常因无法充分湿化造成患者难以耐受，同时需定期检测指氧饱和度与患者神志，避免二氧化碳潴留导致Ⅱ型呼吸衰竭。若吸氧浓度持 续提升至 5 L/min 时指氧饱和度仍 ≤ 93%（间隔数分钟、换用不同手指测量 2 次），建议尽快就医。In Press 指氧饱和度 ≤ 90%，建议立即将患者转运至急诊或发热门诊进行诊治。

3. 需要注意，上述界值针对一般人群，对于部分有慢性呼吸或循环系统疾病的患者，平时指氧饱和度即在正常范围以外，建议与随诊医疗团队及时沟通，确定个体化的监测方案。

四、糖皮质激素的应用  

对于病情较轻而无需氧疗患者，不应使用糖皮质激素。 

1. 对于社区就诊的发病初期患者，如有基础疾病与高龄等高危因素，或是需要氧疗的中型患者，评估无激素使用禁忌后，可以使用糖皮质激素。推荐地塞米松（0.75 mg/片）或者泼尼松（5 mg/片），每日 4～6 片治疗；同时需及时监测病情变化，若治疗 72 h 后病情仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院治疗；治疗 72 h 后病情显著缓解者，可减量至 2～3 片/d，再治疗 3～5 d。 

2. 对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，应尽快转诊至上级医院，在等待转诊期间应尽早使用糖皮质激素，建议地塞米松 5 mg/d 或甲泼尼龙 40 mg/d，不超过 10 d，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少不良反应。对于高龄患者，宜适当减量和缩短疗程。存在合并症的患者（如糖尿病、消化道出血）需权衡利弊综合考虑。应用糖皮质激素后，需观察患者 CRP、淋巴细胞、体温、肺内炎症渗出变化等情况。在激素使用过程中应采取个体化，注意患者的不良反应，常见不良反应包括感染、代谢紊乱 (水电解质、血糖)、消化道出血倾向、血压异常等。

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