Neurology CP：大面积脑梗死的抗凝问题

大面积半球梗死（Large hemispheric infarctions，LHIs），也称为恶性大脑中动脉（MCA）卒中。LHI的发病率占所有急性缺血性卒中（AISs）的2%-8%，MCA区域卒中的10%-15%。此外，在保守治疗的患者中，LHI的死亡率为40%-80%。2015年，神经危重症协会（NCS）发布了LHI管理的循证指南，但其中许多建议的证据是不充分的。普通AIS患者及LHI患者的并发症是不同的，例如出血性转化的风险。关于LHI患者开始治疗性抗凝（anticoagulation，AC）的适当时机以及早期启动治疗性AC是否增加出血风险或加重预后，目前尚不清楚。

对LHI患者治疗性AC启动的适应症包括：心房颤动[AF]、左心室[LV]或心房[LA]血栓、高凝性疾病和人工瓣膜，已经医院并发症，如血栓栓塞。LHI患者选择延迟开始治疗的原因包括担心出血性转化（HT）风险、缺乏明确治疗时机指南以及姑息治疗。

基于低质量证据，当前NCS指南建议高危患者在LHI后2-4周内恢复口服AC，阿司匹林作为治疗的桥接方法。这与2021美国心脏病协会/美国卒中协会指南相反，该指南指出，对于HT高风险的AIS患者（NIHSS>15，AIS累及整个血管区域或>1个血管区域，以及有HT早期征兆的神经影像学），合理的做法是将口服AC延迟到14天以后。

2022年12月来自美国的Breit, Hannah等在Neurology: Clinical Practice上公布了他们的研究结果，他们对所使用治疗性AC的类型、启动时间、影像学 vs 症状性出血转化（HT）的比率以及患者结局进行了描述性分析。

本研究是对2012年1月至2018年12月入住三级治疗中心神经科学重症监护室的急性缺血性卒中患者的回顾性分析。入选标准包括入院影像学显示卒中面积>=大脑中动脉区域的三分之二，+/-其他血管区域，需要治疗性AC。主要结局指标包括HT合并/不合并临床变化。

共筛选了2317名患者，380名患者符合LHI纳入标准，105名患者接受了AC。平均年龄为64岁（SD 16.8），50%（n=53）为女性。平均入院NIHSS为20（SD 5.9）。卒中后开始AC的平均时间为17天（SD 10.1）（中位数14[四分位间距10-19天]）。AC的适应症包括心房颤动（51%）、心脏血栓（19%）、静脉血栓栓塞（19%）和其他（10%）。肝素最常用于早期（<=7天）组（n=11，79%），而非桥接维生素K拮抗剂是整个队列中最常用的药物（n=54，51%）。68名患者（65%）在开始AC前影像学发现存在HT。AC开始后，70名患者复查了影像，其中6例（6%）的影像学HT恶化，4例（4%）为症状性恶化，其中3例使用了逆转药物。出院时，7名患者（7%）的预后良好（mRS评分0-2）。

最终作者认为，尽管影像学HT在LHI患者中很常见，但它并不总是预示着症状性临床恶化。进一步研究AC的启动时机和安全性是必要的。

文献出处：

Neurol Clin Pract

. 2022 Dec;12(6):414-421. doi: 10.1212/CPJ.0000000000200105.

Single-Center Description of Therapeutic Anticoagulation Practices and Outcomes in Large Hemispheric Infarctions