卒中专栏 | 脑梗死后出血转化病历分享

频简介：

本视频中，成都市第一人民医院康复医学科白杨医生分享了一例脑梗死后出血转化病例，该患者意识障碍21 d，经护脑、抗感染、抑酸护胃、调脂等治疗，突发呼吸困难6 h后转入其所在医院重症医学科。结合病史、体格检查、影像检查等，最终诊断：大面积脑梗死、脑梗死伴出血转化、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病-心房颤动-心功能不全-心功能3~4级、低蛋白血症、电解质紊乱、营养不良伴营养风险、肝功能异常、气管切开术后。经治疗后转入康复科继续治疗。

康复科分别在入科后、治疗21 d后及调整治疗方案后进行了三次康复评定。

康复评定对比表

治疗过程

1. 前21 d治疗方案

①监测生命体征，控制血压血糖。

②小牛血清去蛋白注射液护脑，银杏内酯注射液活血改善微循环，美洛西林抗感染，盐酸氨溴索祛痰，多索茶碱解痉，拜阿司匹林抗栓，阿托伐他汀稳定斑块，并补充电解质。

③给予肠内营养支持治疗。

④针灸理疗，同时予以吞咽及肢体运动功能康复训练、配合认知知觉、言语康复治疗。

2. 调整后治疗方案

①加强吞咽、肢体运动康复训练，继续进行认知障碍（记忆力、注意力）、语言康复训练，适时开展ADL功能训练。

②监测血压血糖，拜阿司匹林抗栓、阿托伐他汀钙调脂稳定斑块；继续活血护脑（如银杏内酯注射液）、抗感染、补充电解质对症治疗。

③继续营养支持治疗。

④高压氧治疗。

治疗体会

1. 出血性转化（HT）后卒中二级预防中的抗血小板治疗时机

（1）对于并发HT的缺血性卒中患者，如出血稳定，在2～7 d内给予抗血小板治疗是合理的。

（2）对于需要长期抗凝治疗预防卒中的患者，如果没有机械瓣膜或心内附壁血栓而缺乏早期抗凝指征，在缺血性卒中发病后依据其梗死类型和临床表现，排除较大范围的HT之后，在2～6周内开始抗凝治疗是合理的。

（3）对于无症状性出血转化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的药物，以及怎样处理有待进一步研究。

银杏内酯注射液的双重作用机制

1. 拮抗血小板活化因子

抑制血小板聚集。

抗炎。

2. 保护神经血管单元

保护神经元，促进神经元存活与神经干细胞增殖。

抑制胶质细胞的异常增殖及活化，保护胶质细胞。

保护血管内皮细胞，促进血管生成及形成。

2. 康复的重要性

（1）2016 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南、2011 国内版指南、2017 国内版共识对康复开始时间及强度均推荐尽早进行，根据患者心肺功能，适当增加训练强度是有益的；强调早期进行良肢位摆放、体位转移、关节活动度、早期站立及步行训练。

（2）2016 美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南、2011 国内版指南、2017国内版共识对卒中后认知功能障碍评定与治疗均推荐早期筛查，可应用MMSE、MoCA量表进行筛查，并评估其对康复和护理的影响。急性期过后，应对患者进行认知障碍详细的评测和针对性的康复。

编辑 | 丁慧鑫

审校 | 董晓慧