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导读：文章旨在探讨《石室秘录》中汤剂药物的用量规律。根据设定标准，人工检索了《石室秘录》汤剂中药物用量，采用Excel表建立数据库并用SAS8.2软件将常用药物的频次、常用量、平均用量、剂量区间、常用剂量范围进行统计分析，并且总结出用量最小的药物、用量最大的药物及有毒药物的用量。经统计，共纳入12味常用药物，分别为人参、甘草、白术、茯苓、芍药、当归、麦冬、熟地黄、柴胡、陈皮、半夏、肉桂，并且频次均在100次以上。最小用量为1分，共有8味药物；最大用量为1斤，共有3味药物。就汤剂而言，书中有毒药物共有13味。陈士铎善用补脾益气药，尤其善用人参，临床药物用量差值很大，大可至1斤，小可至1分。对有毒性的药物毫不避讳，能在保证安全的情况下灵活应用。同时注重治病求本、辨证论治，对现代临床有借鉴意义。 欢迎引用本文： 张思琪, 李鸿, 倪胜楼, 傅延龄. 《石室秘录》汤剂药物用量文献研究. 天津中医药, 2021, 38(7): 874-879. ZHANG Siqi, LI Hong, NI Shenglou, FU Yanling. Literature study on the dosage of decoction in Secret Records in a Stone Room. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2021, 38(7): 874-879. 
《石室秘录》汤剂药物用量文献研究
张思琪 , 李鸿 , 倪胜楼 , 傅延龄 （北京中医药大学, 北京 100029） 陈士铎，字敬之，号远公，明末清初山阴（浙江绍兴）人。他一生著述甚多，包括有《外经微言》《本草新编》《石室秘录》《辨证录》《洞天奥旨》等书。其中《石室秘录》最为著名，内容也比较丰富。全书共分为6卷，以治法为纲，列举了128种治法，记载了内、外、妇、儿等100多种疾病的证治方法，收录了古今成方及作者自定方500余首，其中大多处方出自自裁。另外，书中凡称歧天师、电公、华公（指华佗）、张公（指张仲景）等，乃有意托古，所以对该书的继承，当弃其糟粕，取其精华，不苛责古人。该书组方用药独具特色，用量也非寻常。笔者从该书记载的内服汤剂入手研究，分析其用药用量特点，进而探索其用药治病规律。 1 材料与方法1.1 资料来源 本研究资料的来源为1991年中国中医药出版社出版，清代医家陈士铎所著的《石室秘录》一书。根据存世的《石室秘录》的数种版本，以萱永堂刻者为佳，精校精刻，讹误较少。而该书以萱永堂本为底本，以本澄堂、三元堂、菁华堂、清刻本、广益书局本、闵纯夫本为校本，故选用此种版本作为研究资料。 1.2 录入及排除标准1.2.1 录入标准 1）药方中每味药物均有明确的剂量记载。2）只录入加水煎煮的汤剂。3）随证加减且剂量明确的药物。1）用量无法考证的药物，如猪胆汁半个、鸡肝一副等。2）处方剂型为丸、散、膏、丹及外用药物。3）前后重复的方剂。采用人工检索的方法，将《石室秘录》中汤剂药物的日服量录入Excel表格并建立数据库，用SAS8.2统计软件统计频次、常用量、平均用量、剂量区间、常用剂量范围等。根据《中国科学技术史·度量衡卷》对方药剂量进行标准化处理。1）剂量值均按照清代1斤=596.8 g，1斤=16两，1两=37.3 g，1钱=3.73 g，1分=0.37 g的用量录入，便于之后数据的统计。2）统一将单位换算为现代剂量单位“克（g）”。3）将折算后的数值保留至小数点后1位。常用量：即出现频次最高的用量；平均剂量：即统计学上的“算术平均数”＝∑X/n（n为总频数）；剂量区间：指某药物的最小剂量值与最大剂量值之间的范围；常用剂量范围：采用四分位数表示，即用[P25~P75]表示药物剂量常用范围。《石室秘录》共包括546首汤剂，含191味药物，累计频次达4 080次，将药物出现的频次按照由高到低依次排列，发现药物之间的应用频次相差较大，故将出现累计频次≥50%的药物定为常用药物。统计结果显示：常用药物有12味，分别为人参、甘草、白术、茯苓、芍药、当归、麦冬、熟地黄、柴胡、陈皮、半夏、肉桂。将这12味药物进行归纳总结并使用SAS8.2统计软件统计出其常用量、平均用量、剂量区间、常用剂量范围。另外，据统计，发现所有药物中最小用量为1分的药物有8味，最大用量为1斤的药物有3味。就汤剂而言，书中一共涉及13味有毒药物。Tab. 1 Dosage of 12 commonly used herbs in Secret Records in a Stone Room从表 1可以看出，常用的12味药物应用频次均大于100次。其中频次最高的前4味药分别是人参、甘草、白术、茯苓，其中人参应用频次最高，达269次，其次为甘草、白术，应用频次也在200次以上，而茯苓的应用频次也接近200次，这4味药的频次之和约占总频次的22.6%，可见陈士铎擅长使用这4味药。这几味药均为健脾补气药，可以组成著名的补气方剂——四君子汤。在陈士铎治疗痹证的立方中，多选用四君子之类方药以培补正气，使药力四达，脏腑之气充盛，则邪气得化。可见陈士铎临床善用健脾补气的药物，此与补土派创始人李东垣用药有相似之处。李东垣根据“脾胃为后天之本”的理论创制了诸多补脾益气升阳的方剂，如补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤等。《石室秘录》中也多次用到补中益气汤，如用补中益气汤加牛膝、石斛、黄芪、人参治疗“人病在两足之弱，不能步履，人以为肾水之亏，不知非肾也，盖气虚不能运用耳”。在该书的“东南治法”一篇中还专设“论补中益气汤”内容，可见陈士铎善用补脾益气药与李东垣密不可分。将表 1与清代TOP50相比，发现《石室秘录》中常用药物的常用量大部分都大于同时期清代医家的常用量，其中人参和熟地黄用量相差最大，约为清代的10倍。就平均用量而言，除半夏这一味药物比清代略小（相差不到2 g）以外，其余的药物用量均大于清代用量。其中麦冬是剂量相差最大的一味药，剂量比接近5倍。由此可见，陈士铎用药量比大多数清代医家的用药量大。由表 1可以看出，常用量最高为人参、当归、熟地黄，均为1两（37.3 g），远大于其他药物的常用量，其中人参也是该书中应用频次最高的药物，主要起补气作用，不仅可以单独使用，如独参汤，也常应用于其他汤剂中，如安寐丹、祛狂至神丹、三生饮、安喘至圣丹、参术附桂汤等。《神农本草经》中记载：“人参，味甘，微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。一名人衔，一名鬼盖。生山谷。”陈士铎在《本草新编》中解释人参“能入五脏六腑，无经不到”，还提到“人参乃君药，宜同诸药共用，始易成功，用之补则补，用之攻则攻，视乎配合得宜，清重得法耳”。另外，陈士铎常用人参治疗“发狂如见鬼者”等情志病，认为这种疾病是由于正气虚而邪气犯所致，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，应急“固其正气”。这与欧阳天赋等的研究结果相同，他们总结出人参在《石室秘录》治疗情志病的具体药物中使用频次最高，为66次。可见陈士铎重视人参的广泛应用。剂量区间能反映出医家对药物用量的灵活程度。《石室秘录》常用的12味药物剂量区间为0.4~596.8 g，相差596.4 g，为最小量的近1 491倍。单味药运用剂量最大值除柴胡、陈皮、肉桂外，其余药物均在100 g以上，其中熟地黄则达到596.8 g（1斤），是剂量最大值中最大的药物。治疗痿证久不效时，用熟地黄1斤以滋阴补肾，用于治疗阳明火烧尽肾水症，如果不用大剂量，则重病必不除，也不能起到“一连二日，必能坐起”的显著疗效。除芍药和熟地黄以外，其余药物的剂量最小值均小于2 g，并且大部分小于1 g，而用量最小的药物为陈皮、半夏、肉桂。陈士铎在治疗小儿惊风时认为“风”非外来之风，而是阳旺内热、热极生风之“内热之风”，当“内清其火而外治其惊”。治疗用清火散惊汤，方中陈皮和半夏各1分，取其理气健脾化痰之功，脾气健而惊自止。治疗痛风时，方中用肉桂1分祛除水湿之邪，认为肉桂能“得桂之气而不得桂之味，始能入诸关节之间，以引去其水湿之气也。”因此，陈皮、半夏、肉桂的用量很小。剂量区间相差最大的是熟地黄，其最小用2钱（7.5 g），与其最大值相差589.3 g。治血虚时，熟地黄用2钱，并与当归合用，共奏补血之功。剂量区间相差较大的还包括白术和麦冬，相差均为297.3 g。白术用量最大时为半斤（298.4 g），用于治疗“阴寒而直中肾经，舌黑眼闭，下体尽黑，上身尽青，大便出，小便自遗”危症。分析其病情属危重，用量小则犹如杯水车薪，此时应果断用大剂量，配合人参、附子、肉桂等药通达上下，去除周身寒毒。陈士铎还常用白术健脾利湿及治疗腰脐疼痛，尤其在治疗腰痛十八方中白术方方必见，实乃陈士铎治疗腰痛之要药也。从常用量范围的下限值来看，陈皮与肉桂的下限值最小，为1.9 g（5分），熟地黄的下限值最大，为37.3 g（1两）。从上限值来看，熟地黄的上限值最大，为74.6 g（2两），其次为人参、白术、当归、麦冬，均为37.3 g（1两），甘草、陈皮、肉桂最小为3.7 g（1钱）。其中就上、下限值来说，陈皮和肉桂最小，熟地黄最大。从表 1中可以发现，甘草常用量范围是3.7~3.7 g，而且甘草的平均用量大于其常用量范围。甘草常用作使药，具有补益脾胃的功效，可以发挥“调和药味以和中”“调停中央”的作用。甘草还具有很好的解毒功效。《神农本草经》中记载甘草为上品，“甘草，味甘，性平；主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨、长肌肉，倍力，金疮，肿，解毒。久服轻身延年”。《石室秘录》中也提到“甘草乃去毒之剂”，而且用于解毒时的用量很大，如治疗痈疽时，生甘草用至2两（74.6 g），认为“生甘草一味已足解毒”；治疗人大腿肿痛，坚硬如石时，用生甘草1两（37.3 g）“专泻毒气”。将《石室秘录》中常用药物的常用剂量范围与2015年版《中华人民共和国药典》（以下称《药典》）相比发现，除甘草和肉桂的上限值小于《药典》（分别相差5.3 g和0.8 g）以外，其余药物的上限值和下限值均大于《药典》中的用量，并且为《药典》用量的1.2~5倍左右。由此可以看出《药典》中规定用量偏小，与实际临床中用药用量有一定的差异。Tab. 2 Herbs with the minimum dosage of 1 Fen and its prescriptionsTab. 3 Herbs with the maximum dosage of 1 Jin and its prescriptions由表 2可以看出，总共有8味药物的最小用量为1分（0.4 g），其中甘草的出现频次最高，为10次，并且出现在多首方剂中。在8种药物所出现的方剂中，有些还是重复的，如清火散惊汤、六君子汤加减等。由表 3得知，最大用量为1斤（596.8 g）的药物有3味，分别为玄参、熟地黄、金银花，其中玄参用1斤的频次最多，为2次，其余药物均为1次。陈士铎用药不仅可以小到用1分，也能大到用1斤，相差1 612倍左右，但最大用量为1斤的应用频次较最小用量为1分的药物则要低很多。其中玄参1斤主要用于治疗发狂，陈氏认为发狂多属于热病，具体表现为“登高而歌，弃衣而走，见水而入，骂詈之声，叫喊杀人之语，不绝于口，舌如芒刺。饮食不休，痰色光亮，面如火肿”，因此用大剂玄参“去浮游之火”；治疗因过服大热之药而导致出现“人有头角生疮，当日即头重如山，第二日即变青紫，第三日青至身上即死”时，因“金银花专能内消疮毒，然非多用则力轻难以成功”，因此金银花用至1斤；治疗阳明火烧尽肾水所导致的痿症久不效时，他认为“熟地专能生阴中之水”，因此熟地黄用至1斤，再配以麦冬等药物“大滋其肺肾之水，则阳明之火不消而自消矣”。药物用量最小为1分的适应症包括脾胃病，如用消胀至神汤治疗“其症一如水臌之状，但按之皮肉不如泥耳。必先从脚面肿起，后渐渐肿至上身，于是头面皆肿者有之”所形成的气臌时，其中甘草仅1分，取其健脾之功；也多用于治疗小儿疾病，如治疗小儿水痘伴有火热之象时，黄连也仅用1分；同时，也常用作引药，如治疗“凡人气虚，多不能食，食则倒饱”，“腹高而大，气喘而粗”所形成的中满时，陈氏解释到“尤妙用甘草一分，以引群药之入于满处”。但是为何药物用量能有1分与1斤这么大的差别呢？最重要的原因就是病情的轻重程度不同。用量为1斤时主要用于病情较重、发展迅速甚至随时可能出现生命危险的疾病，正所谓“重剂起沉疴”，只有这样才能挽狂澜于即倒。如金银花用至1斤治疗头角生疮时，提到病情会出现“当日即头重如山，第2日即变青紫，第3日青至身上即死”这样的凶险变化，同时又用“急不待时”“速煎汤”“饮之数十碗”等词语表达出了服药紧急的情况，尽管金银花已用1斤，但也才只能“少解其毒，可保性命之不亡”，由此可见病情极其危重。而用量为1分时主要用于病情相对较轻、发展缓慢、不会危及生命的疾病，如用肉桂1分治疗痛风，具体表现为“湿气入于关节骨髓之中，则痛不可忍，手足牵掣，腰脊伛偻，经岁周年不起床席，欲其坐起，且不可得”时，虽然患者已感觉疼痛难忍，但是病情的变化并不大，不会出现生命危险，说明病情相对较轻。Tab. 4 Toxic herbs and its dosage in decoctions of Secret Records in a Stone Room从表 4可以看出，在《石室秘录》中有13味药物有毒性，其中附子频次最高，为67次；其次为南星，为18次，其余药物均在5次或5次以下。将13味药物的最大用量相比发现，细辛用量最大，为37.3 g（1两），最小用量最少的是附子和轻粉，均为0.4 g（1分），体现陈士铎用药谨慎，以避免出现不良反应。常用量中用量最大的药物有南星、贯仲、雷丸、细辛、牵牛、甘遂，且均为11.2 g（3钱）。其中细辛1两用于治疗头痛，与“细辛不过钱”中的用量相差很大。陈士铎认为终年累月的头痛，邪气早已深入于脑，如果药物用量小则无异于杯水车薪，“一二钱之散药，安能上至巅顶，而深入于脑中”，“谁知风邪在头，非多用风药，必难成功”，而细辛又有“直走于巅”的作用，因此须用至1两，并且也达到了一剂即愈的显著效果。但细辛毕竟有毒性，陈士铎用如此大量是否安全呢？其实，关于细辛毒性的记载最早见于宋代陈承所著的《本草别说》一书，其中写到“细辛，若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死”。而明代李时珍所著的《本草纲目》承袭了陈承的说法“细辛非华阴者不得为真，若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死”，此后“细辛不过钱”一说便得到广泛流传。现代药理学研究表明，细辛的毒性主要来源于挥发油，而挥发油中的黄樟醚具有呼吸麻痹作用，是其主要致毒成分。但王智华等研究发现，细辛煎煮30 min以上，黄樟醚的含量对人体已不足以引起毒害，说明久煎是降低细辛毒性的有效措施。同时又有学者提出，细辛大量入汤剂无毒性反应，而即使以小剂量入丸散也会引起毒性反应，因此“细辛不过钱”仅适用于散剂，即“单用末”而言，并非指入汤剂。因此，使用大量细辛时，为确保其安全性，可通过选择汤剂剂型并适当增加煎煮时间（至少在30 min以上）来降低其毒性。但是细辛若以单方使用研末吞服，还应继续遵循“不过一钱”之说，以1~3 g为宜。“中医不传之秘在于量”，现代仍有部分临床医生用药常常忽略用量，将重点只放在方药上，殊不知如果药对而量不对，效果也会大打折扣，甚至无效。因此，在注重选方用药的同时，也要重视用量，二者缺一不可。近年来，也有越来越多的学者开始研究中药剂量。笔者通过研究《石室秘录》中常用药物的剂量，了解了陈士铎的用量特点，总结出其善用补脾益气之药，尤其善用人参。尽管清代和其他朝代相比用量偏小，但是陈士铎并不受大环境的影响，其临床用药差值会很大，用量最小可小至1分，用量最大可大至1斤，但他都是根据具体病证的轻重灵活调整用量，并非随心所欲。即使是用有一定毒性的药物时，也是非常谨慎，在病情严重时，能在保证用药安全的情况下用大量，病情轻时则用小量，既能做到“胆大”，又能做到“心细”。综上所述，通过探求陈士铎对中药用量的把握，期望能启示现代医者在临床处方用量上做到有法有度，不简单地囿于“常规量”，能灵活地根据患者病情的危急情况及禀赋强弱等情况相应地增减剂量，为解决现代中医在实际临床用药用量上的问题提供参考。基金项目：国家重点基础研究发展计划（973计划）（2010CB530604）
作者简介：张思琪(1994-), 女, 硕士研究生在读, 研究方向为《伤寒论》经方量效关系 通讯作者：傅延龄 版权归天津中医药大学期刊编辑部所有
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