学术探讨 | “迷惑人”的滑膜疝：这可不是股骨头坏死

何谓“滑膜疝”？

股骨颈疝窝是发生于股骨头基底和股骨颈的一种少见的良性病变，又称凹入小窝、滑膜疝凹等，1982年Pitt首先报道。发病率4%~5%，常无明显症状，多因其他病变检查时偶然发现。

人体站立或行走时，髋关节囊前方结构处于不断的紧张和松弛交替状态，前部关节囊，尤其是股骨颈轮匝韧带前部环绕区和相邻的股骨头基底和股骨颈近端前外侧皮质间存在长期的压迫和相互摩擦。股骨颈前方的纤维结缔组织和(或)液体在关节囊和髂股韧带以及髂腰肌(腱)的机械性压迫下，通过骨皮质疝入松质骨内而形成的窝状骨质缺损，即股骨颈疝窝。其内由骨胶原组织、新软骨和反应性新骨组成，部分情况下有液体及脂肪存在。

滑膜疝很容易误诊为股骨头坏死

请看下面的病例：

9岁女童，因右髋部疼痛不适1个月为主诉，于2016年9月来院就诊，曾被诊断为“滑膜炎、股骨头坏死”，余无病史特殊。入院时的影像资料如下：

右侧髋关节少量积液，股骨头颈交界前下方X线可见低密度影，MRI可见类圆形散在稍长T1、长T2信号影，边界可高信号区，右髋关节包容性略差，股骨颈干角约152°

MRI见病变区范围局限，周围无弥散性骨髓水肿

X线片可见股骨头颈交界区低密度减低影

行药物治疗后疼痛缓解，2017年1月16日行CT检查仍可见类圆形密度减低区，病灶边缘清晰（下图）。

2018年2月5日复查，MRI见信号影减弱（下图），病人时有活动后臀部、腹股沟不适感。

2019年10月23日复查，X线片示低密度囊性区面积减小（下图），患者无明显不适。

如此看来，患者的疼痛变化似乎与所谓的坏死——囊性变信号、面积有关，其实不然：

1.青少年儿童常活动量较大，若伴随感冒、发热等常常表现为关节积液增加，常被诊断为“滑膜炎”，绝大多数情况下只要排除幼年特发性关节炎、发育不良等常见病，一般多为“一过性滑膜炎”，通过休息制动、或口服活血化瘀药均能在1~4周左右缓解，无需惊慌。

2.本案除关节积液之外，早期髋关节包容差、颈干角大，活动后发生关节不稳，可能是疼痛的主要原因。关于发育的问题，仍需长期跟踪。

如何区分滑膜疝与股骨头坏死？

股骨头坏死常有外伤、大量饮酒及用皮质激素史，大多因髋部症状就诊。特征是股骨头负重区前方或外侧柱CT见低密度囊性变，边缘密度低而无硬化，可波及到关节面，MRI上有“线样征”。

而股骨颈滑膜疝临床上无明显症状或症状轻微，大多偶然发现；病灶孤立且外围区无异常，更无股骨头塌陷。

下图为成人股骨头坏死的(类)圆形病灶。