长期护理患者的主要诊断选择

我们知道，DRG适用于短期、急性期住院患者。不过，有专家指出：“尽管国家医保局于2019年印发的文件中，明确提出DRG付费较适用于急性住院病例，不适用于康复病例、精神类病例、需要长期住院的病例等，但部分省市地区仍在推进康复医疗的DRG付费”。

很久以前，笔者也发现了这个问题，但一直没敢说，也不敢问。从留言反馈来看，对于长期住院的病例被纳入DRG，编码员小伙伴们纠结最多的就是主要诊断的选择问题。

因为，这类患者往往并不是因为某种明确的疾病来院治疗，而是为了一些急性期后的情况寻求康复医疗或长期护理。比如手术后恢复期、脑血管病后遗症、关节置换后功能锻炼，或者因为失能长期在医院躺着，等等。

长期护理患者主要诊断的定义与急性期住院患者相同，都是“经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）”。但在主要诊断选择时，长期护理患者有其独有的特点。

我们先来看两个案例。

案例1：患者因右肺恶性肿瘤伴胸内淋巴结转移住院行右肺叶及淋巴结切除，出院后进入长期护理机构进行术后护理，并将在2周后再次入院行放化疗。

那么，该患者在长期护理机构的诊断编码怎么选择？

根据ICD-10-CM官方编码指南，一种疾病初始治疗完成后，患者需要在恢复期接受连续护理，应给予随诊医疗编码。因此，在ICD-10中，该患者主要编码应为Z48.8 其他特指的手术随诊医疗。

此外，其他编码C34.9 肺恶性肿瘤；C77.1 胸内淋巴结继发性恶性肿瘤；Z90.2 肺[部分]后天性缺失。

注：此处不能用恶性肿瘤个人史，因为患者还要进行放化疗，肿瘤治疗过程尚未结束。

案例2：患者因动静脉内瘘感染住院行瘘管切除术，术后即进入长期护理机构，继续予万古霉素抗感染，后续行血液透析。

本例中，患者在长期护理机构继续抗感染治疗，虽然之前已经在医院进行了瘘管切除，但动静脉内瘘感染的初始治疗仍未结束，因此该患者主要编码仍为T82.7 由于其他心脏和血管装置、植入物和移植物引起的感染和炎症性反应。

可见，在编码长期护理患者时，一个关键点就是区分患者所处的疾病状态，是仍处于疾病初始治疗期，还是初始治疗已经完成，目前处于恢复期、愈合期或疾病的长期后续状态。

参考文献：

1. ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting

2. ICD-10-CM Coding Guidance for Long-Term Care Facilities

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感谢台湾同胞提供参考资料并给予大力支持。