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1 病原学 1.1形态与结构：流感病毒是一种包膜病毒，属于正粘病毒科，由节段性、单股、负链核糖核酸（-ssRNA）基因组组成，能够附着在宿主细胞表面糖蛋白上。流感病毒的结构从内到外由核心、衣壳和包膜组成，包膜分为内、外两层。内层为基质蛋白（M1），外层为脂质双层，镶嵌有两种突出表面的重要糖蛋白 ：柱状的血凝素（HA）和蘑菇状的神经氨酸酶（NA），两者数量之比约为4∶1~5︰1，在感染的发病机制中起关键作用。 1.2分型与特点
2 流行病学 高纬度地区特点是每年冬季流行、时间短、强度大，而中低纬度地区呈现半年或全年周期性流行。 2.1传染源：流感确诊病例和隐性感染病例是主要传染源，被感染的禽类动物也可能是一种传染源。健康成人感染季节性流感病毒，潜伏期 1~3 d。鼻咽分泌物中的病毒一般在症状出现前 24 h 开始排出，在发病后 2~3 d 达到高峰，5~7 d 内下降，感染 H5N1/H7N9 禽流感时排毒时间可达 1~3 周，免疫功能低下人群，病毒可能会在呼吸道持续存在数周或数月。 2.2传播途径：呼吸道分泌物飞沫传播、直接或间接接触传播和微小颗粒传播 。 2.3易感人群：人群普遍易感，患病后短期内有一定免疫力。由于流感病毒常常发生变异，可反复感染。 推荐意见 1 ：流感多在冬春季发病，因地域差异亦可全年发病。 3 病理生理 主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状变性坏死、溶解和脱落，上皮细胞化生，固有层黏膜充血、水肿及单核细胞浸润等。重症病例肺部病理改变基本相似，常表现为急性弥漫性肺泡损伤伴急性间质性肺炎，气管支气管和肺泡上皮不同程度的坏死脱落，肺组织内中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，广泛微血栓和血栓形成，透明膜形成。随着病程发展，肺组织纤维化形成，细支气管及肺泡上皮增生，鳞状上皮化生，并且鳞状上皮化生的肺泡位于细支气管周围，呈灶状分布。并发脑病时表现为脑内血管阻塞、微血栓形成、血管周围出血和水肿，尤其以脑中线区深部核团、脑干部位显著。并发心脏损害时可出现心肌细胞肿胀、间质出血、淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 4 临床特点 4.1季节性流感 季节性流感主要由甲型 H1N1、H3N2 和乙型流感病毒感染引起。潜伏期多为 1~3 d。典型的临床特征为急骤起病，高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力和轻度呼吸道症状。体温常在数小时至 24 h 内达高峰，可达 39~40 ℃，甚至更高或伴有寒颤，可伴有干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状。部分病例可伴有眼结膜充血、胸骨后不适以及呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状。无并发症者病程多呈自限性，第3~4 天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽和疲倦感可迁延多日，恢复常需 1~2 周。 重症病例常进展迅速，主要表现为肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）、急性肾损伤、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）。肺炎是流感最常见的并发症，分为流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。一般在病程第 2~4 天之后出现，或治疗后病情短暂好转，又重新出现发热、咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等症状，肺部有湿性啰音及肺实变体征 ；继发院内感染时病死率显著增加。流感可导致慢性基础疾病（如心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病、哮喘、肝肾功能异常）急性加重 。 4.1.1 特殊人群：妊娠或产后 4 周内女性感染流感病毒后容易发展为重症，出现肺内肺外严重并发症，发生机制主要与 Th2 细胞参与的严重全身炎症反应有关 。临床表现有高热、咳嗽咳痰、咳血性痰、气促、胸闷等症状，可伴有腹痛、阴道出血等。孕中晚期病例易发生肺炎，可迅速出现呼吸困难、ARDS、呼吸衰竭，甚至 MODS，病死率较高。 4.1.2 实验室检查：外周血白细胞计数一般正常或降低。重症流感病例淋巴细胞计数可明显降低（<800×103/L），且随着淋巴细胞减少而院内感染发生率相应增加，是继发院内感染的独立危险因素。部分病例可见肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶等升高。合并细菌感染时外周血白细胞计数和中性粒细胞显著增多。流感合并细菌感染，病原菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌以及流感嗜血杆菌等为主；合并非典型病原体感染时，病原菌常包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌以及其他病毒（鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒）；重症病例肺组织或分泌物标本培养病毒滴度高 。 推荐意见 2 ：流感患者常有发热、肌肉疼痛、头痛、倦怠等全身症状，而咽痛、流涕和鼻塞等局部症状轻微。流感病毒引发多种并发症，并加重慢性基础疾病。 4.2人感染禽流感 人禽流感（HAI）是指人接触禽流感病毒污染的排泄物或分泌物而感染并出现以呼吸道感染、黏膜充血等症状为主要表现的人禽共患疾病。甲型H5N1、H5N6 和部分 H7N9 禽流感病毒感染人体后多引起重症肺炎，称为高致病性禽流感 。 4.2.1 甲型 H5N1 禽流感：潜伏期 1 周以内。发病初期为流感样症状，体温 38.0 ℃以上，伴有咳嗽咳痰，可为血性痰。重症病例短时间内迅速进展成 ARDS、急性呼吸衰竭，可并发心力衰竭，病死率高。少数病例出现烦躁、谵妄等精神神经症状。实验室检查 ：大部分病例有淋巴细胞减少、血小板减少和转氨酶升高，重症病例可见白细胞明显降低。病理研究结果表明，H5N1 病毒可通过胎盘屏障感染胎儿，并可在胎儿肺内大量复制。 4.2.2 甲型 H7N9 禽流感 ：主要发生于我国冬春两季，各年龄段均可发病，多为男性，多伴有基础疾病。部分病例有明确的活禽接触史。潜伏期平均 5 d。临床特征为发热、畏寒、咳嗽、肌肉酸痛、气短、胸闷、恶心等。重症病例发展迅速，多在病程第 3~7 天发展成重症肺炎，伴有持续高热、咯血痰和呼吸困难，常快速进展为 ARDS、脓毒性休克和 MODS。实验室检查 ：早期外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例可见淋巴细胞和血小板减少。血生化检查可见乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌红蛋白升高。继发细菌感染时以革兰氏染色阴性杆菌（鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌）为主，且存在侵袭性曲霉菌感染风险。 4.3肺部影像学 流感性肺炎病变广泛、多发、多样性，初期支气管血管周围、胸膜下实变影及磨玻璃影 ；动态变化快，可迅速进展为弥漫性病变。感染高致病性禽流感 H5N1 流感病毒、H7N9 流感病毒，肺部影像学主要表现为双肺弥漫性浸润影。疾病早期（发病 3 d 左右）可见单个肺段或肺叶内局限性片状高密度影，呈肺实变或多发磨玻璃状改变。短期内可进展为大片状或融合斑片状影，其间见“支气管充气征”，累及多个肺叶或肺段，严重时呈“白肺”样改变。发生 ARDS 时，肺部广泛受累。病情好转后，肺内病灶 2 周左右开始逐渐吸收，大部分炎症影吸收较快。部分病例在疾病后期出现肺间质改变或纤维化，表现为网格状、小叶间隔增厚及纤维索条影。 推荐意见 3 ：流感患者出现肺部影像学表现，往往提示病情危重，需住院治疗或监护病房救治。不同亚型的流感病毒感染，其肺部影像学表现不具备特异性，病变程度和范围与病情严重程度相关。 4.4重症流感肺外并发症 4.4.1 神经系统并发症：与流感相关的神经系统表现有流感相关性脑病、瑞氏综合征、吉兰 - 巴雷综合征、横断性脊髓炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎和脑炎等，发病机制不明确。流感相关性脑病是指急性流感过程中伴随中枢神经系统功能障碍的一种临床综合征，包括急性坏死性脑病、急性脑病伴双相性癫痫发作和脑炎/ 脑病伴可逆性脾脏病变。依据症状出现的时间分为急性、亚急性或晚期 ；发病男性多于女性，儿童比成人多见。临床表现多样，发热、惊厥、癫痫发作、意识障碍、头痛、定向障碍、行为迟缓、震颤、言语表达不清、失语症、视力障碍等。可见血小板减少和凝血功能异常，60% 病例脑电图显示为全面性或弥散性慢活动，90% 病例脑脊液检查细胞数和蛋白含量正常，9%~16% 病例脑脊液 PCR 或培养可见流感病毒。脑磁共振成像检查未见明显异常的病例预后相对良好。急性坏死性脑病影像学特征主要有 ：(1) 对称性、多灶性脑损害，以双侧丘脑受累为特征，基底核、脑干均可受累。脑磁共振成像呈长 T1、T2 信号，弥散加权成像显示中央弥散受限的多发坏死灶 ；(2) 弥散性脑皮质受累和弥散性脑水肿。 4.4.2 心血管并发症：主要有急性心力衰竭、急性缺血性心脏病、急性心肌炎，多在病毒感染后 4~7 d 出现，严重者出现急性暴发性心肌炎 。查体可见与发热不相称的窦性心动过速以及心脏扩大、肝肿大等充血性心力衰竭体征，以及严重的心律失常。部分病例临床症状隐匿，直至发展为扩张型心肌病。近年来屡有乙型流感病毒导致急性心肌炎、暴发性心肌炎的病例报道。 4.4.3 噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）： 又称为噬血细胞综合征，是淋巴细胞和巨噬细胞过度活化导致炎症反应失调而引起的高细胞因子血症，危及生命。临床症状和体征具有非特异性，表现为长期高热、肝脾肿大和全血细胞减少，可见肝功能异常、神经系统症状（如癫痫发作、脑膜炎、意识障碍）、皮疹、肺功能下降和淋巴结肿大等。HLH 临床诊断参照ASH-2009 诊断标准。HLH 发作的中位时间为 23 d，病死率高达 89%，死亡原因为难治性休克和 MODS。 4.4.4 其他 ：急性肾损伤、急性肾小球肾炎、微小病变和急性肾小管间质性肾炎 ；肌炎及横纹肌溶解综合征 ；弥散性血管内凝血，罕见有中毒型流感。 5 病原学检测 主要病原学检测方法有病毒抗原检测、病毒核酸检测、病毒分离和血清学检测。 5.1标本采集：从患者的呼吸道采样是识别流感病毒感染最常用的方法。已用于临床检测的样本，包括鼻咽拭子、口咽拭子、鼻清洗液和鼻吸液、肺泡灌洗液。来自鼻咽的样本被认为对病毒检测具有最高的敏感度，但获得这些样本可能对患者造成不适，需要采集人员经过专门培训 。 鼻咽拭子和鼻咽抽吸物是最佳的流感检测样本。鼻咽拭子采样时插入深度等于从鼻孔到耳垂的距离（鼻根长度），或直到鼻咽（深度约 14 cm）；前鼻拭子采样是对中鼻甲或前鼻孔进行取样，深度≥ 5 cm；鼻抽吸是指在粘液收集器中收集鼻腔抽吸粘液 。成人的鼻咽抽吸物和鼻咽拭子的样本敏感度高于口咽拭子。肺泡灌洗液样本对病毒检测具有较高的敏感度和特异度。 5.2检测方法： 5.2.1 病毒核酸检测 用于早期诊断，采用逆转录 PCR 或实时荧光定量 PCR 检测标本中的流感病毒核酸，特异性和敏感性极高，并能快速区分病毒类型和亚型，一般在 4~6 h内获得结果。病毒核酸检测比抗体检测或病毒培养更敏感、更快捷，已经成为流感病毒流行病学研究和临床诊断测试的主要检测方法 。 5.2.2 病毒抗原检测 快速抗原检测主要是针对流感病毒抗原免疫测定。快速抗原检测灵敏度为 50.0%~70.0%，特异度为 90.0%~95.0%。与 PCR 核酸检测相比，快速抗原检测灵敏度相对较差。快速抗原检测存在着灵敏度和特异度不一致的问题，并且不能区分甲型流感病毒亚型，但简单快捷是它能够做到即时检验以及家庭使用的优势。 5.2.3 血清学检测 使用血清学诊断技术，例如血凝抑制试验、酶免疫试验、补体固定和中和试验，检测流感抗体仍然是传统的流感诊断方法。动态检测急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性 IgM 和 IgG 抗体滴度，恢复期血清 IgG 抗体滴度较急性期有 4 倍或以上升高时有回顾性诊断意义，对早期诊断帮助不大。 5.2.4 病毒分离 尽管病毒培养需要时间，但是多年来毒株分离培养一直是确诊流感病毒的金标准之一 ，病毒培养大约需要 10~14 d。 推荐意见 4 ：首选上呼吸道鼻咽样本进行 RT-PCR 检测流感病毒核酸。在条件允许的情况下，推荐不同的检测方法组合应用。 6 流感的急诊诊断与鉴别诊断（图 1）
a 抗原阴性不能完全排除流感 ；b 流感病毒分离一般不作为急诊诊断 ；c 恢复期血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平较急性期升高≥ 4 倍，常用于回顾性分析。图 1 流感诊断和病情评估流程。 6.1诊断原则 与其他类型病毒感染相比，呼吸道流感病毒感染的临床症状、一般实验室检查，影像学表现无特异性，因此需结合流行病学病史和病原学检测进行急诊诊断。流感病毒特异性抗体灵敏度低、假阴性率高，不常规用于急诊诊断 。 6.2诊断标准 6.2.1 疑似诊断无明确流感流行病学史，符合临床表现中任何 2 条 +辅助检查中任何 1 条 ；或有流感流行病学史中的任何 1 条，且符合临床表现中的任何 2 条。（1）流感的流行病学病史 ：①流感季节发病 ；②发病前 7 d 内曾到过流感暴发疫区 ；③有与确诊或疑似流感病例密切接触史 ；④有禽类动物接触史。（2）临床表现 ：①发热，体温≥ 37.8 ℃ ；②新发呼吸系统症状或加重，包括但不限于咳嗽、喉咙痛、鼻塞或流鼻涕等；③新发全身症状或加重，包括但不限于肌痛、头痛、出汗、发冷或疲劳乏力等。（3）辅助检查 ：①外周白细胞和淋巴细胞计数正常或减少 ；②肺部 X 线片或胸部 CT 疑似病毒性肺炎表现。 6.2.2 临床诊断疑似诊断病例，排除其他导致流感样表现的疾病，可做出临床诊断。 6.2.3 流感的确诊疑似和临床诊断病例，需积极进行病原学筛查，满足以下任何 1 条，即可确诊。①流感病毒抗原检测阳性 ；②流感病毒核酸检测阳性 ；③ 流感病毒分离培养阳性 ；④恢复期血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平较急性期升高≥ 4 倍。 6.2.4 鉴别诊断（1）其他类型病毒感染 ：流感的临床症状无特异性，应与普通感冒等鉴别，流感与普通感冒部分症状类似。通常流感病例全身症状重，而普通感冒一般由鼻病毒、冠状病毒或副流感病毒等引起，全身症状较轻，呼吸道局部症状较重，一般不伴有寒颤，为自限性疾病，并发症少。鉴别诊断主要依据流行病学史和病原学检查结果。同时，不同类型病毒混合感染也较为常见。以新型冠状病毒（COVID-19）为例，其与流感病毒共感染病例约在0.3% 左右，部分报道高达 3%。目前已证实禽流感病例与季节性流感病毒存在共感染的情况，如甲型 H7N9禽流感共感染季节性甲型 H1N1 流感、甲型 H3N2 流感或乙型流感。鉴别流感与其他类型病毒感染以及混合感染主要依赖于病原学检测结果。仔细询问流行病学史可辅助鉴别诊断。（2）非病毒性病原体感染 ：各类病原体感染，如细菌、支原体、衣原体等均可引起发热、呼吸道和全身性症状，在临床早期与流感的鉴别较为困难。此外，流感合并细菌感染的比例高达 18%~34%。合并细菌感染的流感患者降钙素原水平明显高于非细菌感染患者。由于混合感染的高发生率，降钙素原水平升高并不意味着无流感病毒感染，临床早期急诊诊断仍依赖于病史、实验室检查、肺部影像学的综合判断，病原学检查有利于明确诊断。（3）非感染性疾病：非感染性疾病如风湿免疫系统疾病、肿瘤和药物热等也可引起发热和呼吸系统表现，临床上需注意鉴别。 推荐意见 5 ：临床上需高度警惕流感病毒合并其他类型病原体混合感染，积极进行病原学的诊断与鉴别诊断。 7 流感的严重程度分层 7.1普通型有流感样症状，但无肺部和肺外器官累及。 7.2重型流感病例符合以下情况之一时，诊断为重症流感：（1）持续高热大于 3d，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；（2）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；（3）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（4）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（5）合并肺炎 ；（6）原有基础疾病明显加重 ；（7）需要住院治疗的其他临床情况。 7.3危重型流感病例满足以下条件之一时，诊断为危重型流感：（1）进展性呼吸衰竭，需进行机械通气治疗；（2）休克；（3）急性坏死性脑病 ；（4）多脏器功能不全 ；（5）其他需进行监护治疗的严重临床情况。 7.4流感重症高危人群的早期识别：流感病例，满足 PICO-65 标准中 1 条及以上，即可认为是重症高危人群。（1）Pregnancy：妊娠或产后4周女性；（2）Immune deficiency ：免疫功能低下人群。肿瘤以及免疫功能抑制或缺陷（如长期使用激素或免疫抑制剂、HIV病例，尤其是CD4+T细胞 <200×106/L）；（3）Comorbidities ：伴有以下基础疾病病例：慢性呼吸系统疾病（如哮喘、气管肺发育不良、囊性纤维化、慢性支气管炎和肺气肿）、心血管系统疾病（高血压病除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、影响呼吸道分泌物清除能力的神经系统和神经肌肉疾病（如认知功能障碍、脊髓损伤、癫痫发作、神经肌肉障碍和脑瘫）、代谢及内分泌系统疾病；（4）Obeseness ：肥胖病例（体重指数 >30 kg/m2）；（5）65 岁及以上人群。 7.5流感重症的预警标志物：与乙型流感相比，甲型流感患者A（H1N1）pdm09、H3N2 发生病毒性肺炎的概率更高，但 ARDS 的发生率差别无统计学意义。另有研究分析甲型流感患者 A（H1N1）pdm09 患者血清 IgM 水平与预后呈负相关。在H5N1 甲型流感患者病毒 RNA 水平与重症化和死亡率呈正相关。此外，炎症相关标志物，如白细胞和高水平的中性粒细胞胞外杀菌网络等也被证实是患者重症化和死亡的标志物。但上述标志物均缺乏多中心、大样本临床验证。 推荐意见 6 ：临床上需要对流感患者进行严重程度分层，以选择合适的治疗场所。目前尚无流感重症化可靠的预警生物标志物，推荐使用 PICO-65 标准识别流感重症化高危人群。 8 流感的治疗 8.1基本原则：早发现、早报告、早诊断、早治疗，重视对危重病例的积极救治。中西医并重，辨证论治。 8.2 抗流感病毒药物 8.2.1 神经氨酸酶抑制剂（ NAI）：NAI 的作用机制是选择性抑制病毒包膜上神经氨酸酶的活性，进而阻断病毒颗粒从被感染的宿主细胞脱落，阻止病毒在宿主细胞间扩散和体内复制。目前国内已上市的有奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦氯化钠注射液，对甲型 H1N1、甲型 H3N2 和乙型流感有较高的敏感性，对H5N1 和 H7N9 禽流感有抑制作用。临床应用策略与方案见表 3。
（1）奥司他韦 ：发病 48 h 内使用奥司他韦对流感病例均有显著疗效，可缩短病程至少 30%，降低并发症发生率，使甲型 H1N1 和 H5N1 重症病例病死率下降 50%。此外，因此，对于肥胖流感患者仅需按照标准剂量给药。 （2）扎那米韦 ：应用扎那米韦可显著缩短流感病例症状持续时间和住院治疗时间，但并发症有明显增加。扎那米韦不能减少流感并发症或降低住院率和病死率。 （3）帕拉米韦 ：与奥司他韦比较，静滴 300 mg 帕拉米韦氯化钠注射液治疗季节性流感疗效相当，且严重不良反应的发生率差异无统计学意义。 （4）药物安全性 ：奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦均被美国药品食品管理局归为妊娠期 C 类药物，意味着尚未进行对照试验来评估其在妊娠期间的安全性，亦尚未见对妊娠女性和胎儿严重不良反应的研究报告。 （5）耐药性 ：约 1%~1.5%的 A（H1N1）pdm09 分离株对奥司他韦具有耐药性，主要是由于神经氨酸酶蛋白中的 H275Y 突变所致，而对于 A（H3N2）型和乙型流感病毒菌株，奥司他韦的耐药性一直在较低水平 。对于免疫功能低下的流感病例，奥司他韦在治疗早期即可能产生耐药性，而扎那米韦、帕拉米韦罕有耐药性报告。 8.2.2 血凝素抑制剂：目前国内已上市的血凝素抑制剂主要有阿比多尔。阿比多尔通过靶向 HA，抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合阻断病毒进入靶细胞，进而抑制病毒的复制 。体外实验表明，阿比多尔对甲型流感病毒具有抑制作用。 盐酸阿比多尔是由前苏联药物化学研究中心研制的非核苷类广谱抗病毒药物，口服给药后，主要在肝脏和小肠代谢，CYP3A4 是其主要代谢酶。阿比多尔通过抑制病毒增殖和增强人体免疫功能的双重机制发挥抗病毒作用。孕妇及哺乳期妇女、严重肾功能不全者慎用。65 岁以上老人用药安全性尚不明确。 8.2.3 RNA 聚合酶抑制剂：目前国内已上市有玛巴洛沙韦和法维拉韦，主要通过抑制病毒核糖核蛋白的 PA 和 PB1亚基，进而抑制 mRNA 合成。 （1）玛巴洛沙韦：玛巴洛沙韦是前体药物，口服给药后，主要通过芳基乙酰胺脱乙酰酶作用，在胃肠道、肠上皮细胞和肝脏中转化为其活性代谢物巴洛沙韦。 （2）法维拉韦 ：法维拉韦主要通过特异性抑制流感病毒 RNA 聚合酶复合物中的 PB1 发挥抗病毒作用。 推荐意见 8：抗流感病毒药物分为 NAI、血凝素抑制剂、RNA 聚合酶抑制剂，对目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有着较高的敏感性，且安全性良好。现有的临床研究数据不支持联合给药或者双倍剂量治疗季节性流感病例。 8.2.4 抗病毒药物应用时机： 流感病例病原学确诊后应及时给予抗病毒治疗。普通型流感（非妊娠女性）病例，无重症高危因素者，需充分评估抗病毒治疗的风险和收益。由于在真实世界中，流感检测结果可能延迟，有研究建议及时进行经验性奥司他韦治疗。与较晚开始或不使用 NAI 治疗相比，入院后立即开始治疗可将患者住院时间减少 19%。急诊重症流感病例应在发病 48 h 内启动抗病毒治疗，无需等待病原学确诊结果。发病超过 48 h 的急诊重症病例，仍需予以抗病毒治疗，延迟启动抗病毒治疗与病毒排毒时间延长以及不良预后有关。抗病毒治疗疗程一般为 5~7 d，疗程结束后如果病情仍很严重、有病毒复制依据或有免疫抑制状态时，可考虑延长抗病毒疗程至10~14 d。有条件者应考虑行 NAI 流感耐药性检测。目前尚未确定流感危重患者抗流感治疗的最佳疗程，但对临床病程较长的流感患者再次进行病毒学检测有助于指导抗病毒治疗的时间。 推荐意见 9 ：急诊重症流感病例或满足 PICO-65 标准中 1 条及以上有重症流感高危因素的流感样病例应尽早给予经验性抗流感病毒治疗，发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率，缩短住院时间。发病时间超过48 h 的重症患者，依然可以从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者应充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗。 8.3特殊人群抗病毒治疗 8.3.1 妊娠女性 在流感流行季节，妊娠女性或产后 4 周内出现流感样症状，或确诊流感后，不管病程长短，排除其他可能病因后，应尽快给予标准剂量的奥司他韦抗病毒治疗。免疫功能低下妊娠病例确诊流感后应尽早给予标准剂量奥司他韦抗病毒治疗，并适当延长治疗时间，同时需要警惕耐药性可能。一项前瞻性观察性研究表明 ，妊娠期间使用扎那米韦和奥司他韦对胎儿和妊娠是安全的，未发现明显不良妊娠结局。 8.3.2 免疫功能低下患者 有免疫功能低下等重症高危因素者，在起病 48 h 内，立即启动抗病毒治疗 ；病程超过48 h，亦需要给予抗病毒治疗。不管病程长短，均应及时启动抗病毒治疗 ；奥司他韦治疗无效时或者已使用奥司他韦预防仍然发病时，可使用扎那米韦代替 ；有条件时进行奥司他韦耐药性检测。在流感合并免疫功能低下患者中，呼吸道中流感病毒复制时间可能会延长，耐药频率可能更高，尽早（尤其是发病后 48 h 内）行抗流感治疗可使患者临床获益，其治疗可以延长至 10 d 或更长时间 。对于免疫功能低下的流感患者，NAI 治疗 7~10 d 后，RT-PCR 核酸检测结果持续呈现阳性者，或流感症状无改善者，应考虑行 NAI 流感耐药性检测，或充分评估是否合并呼吸道其他病原体感染 。 8.4中医药治疗：中医药是我国宝贵传统医药。目前临床常见的抗流感作用的中成药以及经典汤药疗效不逊于西药，在缓解流感症状、缩短住院时间以及不良反应和经济负担等方面具有一定优势。中医学认为流感属外感类疾病，其发热为外感发热，以六经辨证或卫气营血辨证治疗。中医治疗流感分轻症、重症和恢复期辨证治疗。中医药可以单独使用，也可配合西药联合使用。临床应用策略与方案见表 4。妊娠期妇女也可参考此方案，但要避免使用妊娠禁忌药。 推荐意见 10：抗流感病毒的中药或中成药具有多靶点、耐药性低和退热效果佳等特点，根据临床表现辨证论治。在缓解流感症状，减少重症和缩短住院时间等方面具有一定优势。 8.5 其他药物治疗：糖皮质激素的抗炎作用能够有效减轻机体全身炎症反应状态，但可继发侵袭性曲真菌感染，导致死亡风险显著增加。2018 年 IDSA 流感指南推荐 ：除非有相关临床指征，不常规推荐使用激素治疗流感病例。 8.6轻症流感对症治疗： 8.6.1 发热及疼痛 ：对乙酰氨基酚（又称醋氨酚或扑热息痛）和非甾体抗炎药对于流感相关的发热和疼痛有缓解作用，可以短期应用。不良反应有 ：（1）加重消化道症状，尤其是合并有胃、十二指肠溃疡等消化系统疾病的患者，可能会引发消化道出血、穿孔 ；（2）大量出汗后导致低血容量性休克，建议充分评估流感患者的容量状态，适当补充晶体液后，再使用解热镇痛药物。 8.6.2 咳嗽：流感相关的急性咳嗽，不推荐单用非甾体抗炎药（包括布洛芬和对乙酰氨基酚），可加抗组胺药（如苯海拉明）和祛痰药（如乙酰半胱氨酸和羧甲司坦）镇咳。对于 >18 岁的患者，若流感相关的急性咳嗽无法耐受，建议选用中药制剂或右美沙芬镇咳。若效果仍然不佳，建议布桂嗪（别名 ：福尔可定、吗啉吗啡）对症治疗 5 d，布桂嗪属于中枢性镇咳药，直接作用于延髓咳嗽中枢。在体内不转化为吗啡，成瘾性小 。 8.6.3 腹泻：流感相关的急性腹泻，不推荐使用强力的止泻药、抑制或者杀灭肠道细菌的抗生素。建议使用口服盐溶液，充分补液，补充肠道益生菌，使用蒙脱石散。 8.6.4 咽喉疼痛：流感相关的急性咽喉疼痛，临床上常用的方法包括中成药含片 ；雾化吸入等。需要警惕流感引发的急性咽峡炎。 8.7 重症流感的治疗 重症流感病例的治疗原则 ：尽早予以抗流感病毒、抗休克治疗、加强器官功能支持、纠正低氧血症、以及加强肠内外营养支持等综合措施。器官功能支持是决定重症流感患者转归的重要因素。器官功能支持治疗包括呼吸支持、连续肾脏替代治疗、早期胃肠道营养支持以及体外膜氧合（ECMO）等。重症流感病例会出现急性成人 ARDS，重度呼吸衰竭。重症流感病例在机械通气效果不佳的情况下，可尽早使用ECMO。ECMO 可快速纠正重症流感患者的低氧血症及高碳酸血症，为原发病的治疗提供时间窗；在改善氧合的同时，允许降低机械通气的支持力度，实现“肺休息”和肺保护目的。建议超声检查确定 ECMO 治疗模式，常规选择静脉 - 静脉 ECMO 模式。重度流感合并循环衰竭常规治疗无效时，可考虑转为静脉 - 动脉 ECMO 模式提供血流动力学支持。 推荐意见 11 ：重症流感病例常出现呼吸衰竭、心功能衰竭、休克以及多脏器功能不全等严重的并发症。器官功能支持时机和有效性是决定重症流感患者转归的重要因素。建议对呼吸衰竭的重症流感病例在机械通气效果不佳的情况下，尽早使用 ECMO。 8.8肺内肺外并发症的治疗 8.8.1 肺内并发症治疗 （1）肺炎是流感最常见的并发症。IDSA 推荐留取病原学标本后，在抗病毒治疗的基础上根据常见致病菌经验性选择抗生素。（2）合并支气管哮喘，在常规平喘治疗方案的基础上，加用抗流感病毒药物。一项国内的 RCT 研究表明，对于流感诱发慢性阻塞性肺疾病急性发作患者，在常规用药基础上加用盐酸阿比多尔可使得 AECOPD 发作频率显著降低。 8.8.2 肺外并发症治疗 （1）流感相关性脑病 ：目前无特异性治疗措施，关键是早期发现、早期治疗。临床研究表明，大剂量激素冲击联合乌司他丁和亚低温（34~36 ℃）或联合免疫球蛋白或联合大剂量抗病毒药物可能有效 。（2）噬血细胞性 HLH ：目前无统一共识和标准。少量成功案例报道，奥司他韦联合类固醇、免疫球蛋白以及血浆置换或地塞米松联合依托泊苷或治疗流感相关 HLH 时可能有效。 9 隔离与报告 临床诊断和确诊流感病例应及时隔离，并按照各级各类医疗机构传染病防治管理要求及时报告。重症病例建议转移至有隔离、监护和救治条件的医疗单位接受综合治疗。非住院病例应居家隔离，避免家庭成员之间交叉感染。老年病例需要密切观察病情变化。 10 预防流感 10.1疫苗在预防流感中的重要作用接种疫苗是预防流感最有效的手段和最具成本效益的方法。目前应用的流感疫苗主要有三种，即“灭活”疫苗、冷适应型“减毒活疫苗”和“重组 HA”疫苗。现有数据支持目前的建议，即为高危人群（孕妇、6个月至 5 岁的儿童、老年人和患有基础疾病的人）在每年秋季接种一次流感疫苗。理想情况下，疫苗在 10 月底之前接种，并在整个流感季节向所有未接种人群提供疫苗。卫生保健工作者和护理人员也应每年秋季接种疫苗，减少流感病毒传播给脆弱人群的可能性。接种流感疫苗可有效减少流感相关门急诊、住院和死亡人数，继而降低医保费用，产生明显的经济效益。 推荐意见 12 ：接种疫苗是预防流感最有效手段和最具成本效益的方法。推荐高危人群（孕妇、6 个月至 5 岁的儿童、老年人和患有基础疾病的人），卫生保健工作者和护理人员在每年秋季接种一次流感疫苗。 10.2高危人群暴露后紧急预防 预防流感分为暴露前预防和暴露后预防。抗病毒药物不能代替流感疫苗在预防流感中的作用，仅是未接种流感疫苗或接种流感疫苗后尚未获得免疫能力的重症高危人群暴露后的紧急临时预防措施。流感流行季节，以下人群暴露后可考虑使用奥司他韦或玛巴洛沙韦预防流感 ：（1）未接种或接种流感疫苗后未获得稳定免疫力（接种后 2 周内）的重症高危人群以及与重症高危人群有密切接触的卫生保健人员或医护人员 ；（2）接种疫苗后难以获得有效免疫力的严重免疫缺陷人群 ；（3）对于极高危人群（例如器官移植患者），可考虑在流感暴发季节使用奥司他韦进行暴露前预防，研究表明连续用药 6 周安全有效。 11 院内感染防控措施 （1）落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生健康宣教工作和咳嗽礼仪指导。有呼吸道症状的患者及陪同人员应当佩戴医用外科口罩。（2）医疗机构应当分开安置流感疑似和确诊患者，患者外出检查、转科或转院途中应当佩戴医用外科口罩。限制疑似或确诊患者探视，防止住院患者交叉感染。（3）在就诊区域以醒目方式宣传流感的预防知识、就诊流程和注意事项。加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。（4）医务人员上岗时严格按照标准预防原则，并根据暴露风险做好相应的个人防护。尤其在给可疑或确诊流感病例做气管插管、肺泡灌洗、胸腔穿刺等操作时应加强个人防护。（5）医务人员出现发热或流感样症状时，及时进行流感筛查。疑似或确诊流感的医务人员，应当隔离治疗，不可带病工作。（6）按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。
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