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无热恶寒者发于阴也 ---龙野一雄论“发于阴”外感摘录（一） （红字标题为译者所加） 编译者有感：《伤寒论》云“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，其中“发于阴也”记述了一组自古以来持续存在的临床事实，与老年体弱者新冠感染的“沉默性低氧”等“沉默性”临床表现相关。胡希恕先生在回答学生提问时，强调“无热恶寒”为“不发热”“有体温，但病人不觉得发热”，纠正学生将体温计数字上升与《伤寒论》“发热”混为一谈的错误认知。大塚敬节先生也有过“被体温计的数字魔术所迷惑”的感慨。龙野一雄先生对“发于阴也”证治有详细论述，并强调“沉默性”临床特点。谨就相关内容复加摘录，供同道们参考。 《伤寒论》的“发热”是指热感，包括自觉和他觉。在下述情况，即使体温计数字升高，但并不是《伤寒论》的“发热”，却是寒证。脉象沉数或脉迟，与体温计数字升高的热症相矛盾。 在实际接触病人中，可见如下类型者，如，即使发热病人也几乎没有自觉热感，也有虽然体温计显示38.0℃以上，病人却一直不觉得热，表现出相对平静的样子。 还有些病人完全不发热而感到冷，或只有恶寒的感觉。 这种类型叫做寒证，总的来说寒冷性体质的人多出现此种类型的感冒。 在症状上，发热、头痛、关节肌肉神经疼痛等和于前所述热证无差异，但没有自然汗出，感觉头部、手足发冷，总体上表现出贫血性的证候，与前述热证不同。 在脉象上呈现出与热证相矛盾的脉状。前述的表热证脉浮数，但在寒证则出现或脉沉数或脉迟。根据脉象表现出的矛盾之处，可以判断发热不是热证而是寒证。这种表寒状态称为少阴病。 寒性感冒是贫血性的，患者面色多呈苍白，形成颜面苍白的感冒。 发于阴者，当选附子剂。 寒则温之，温之则有温热药剂，温热药剂有附子干姜之类。配伍附子的方剂有麻黄细辛附子汤、四逆汤、真武汤等。恶寒发冷是症状，寒是状态，温热是治疗方法，温热剂是根据药物效能的分类，附子是药物。 对于表虚寒证使用附子剂的场合，大体宜确定如下指征： 以畏寒、头痛为主者，予麻黄细辛附子汤， 其程度轻者，宜麻黄甘草附子汤。 手足冷凉者予四逆汤， 自觉症状似乎无明显不适者，宜真武汤。 这些指征过于直截了当，可能反而难以把握，为尽可能说明其要点，请参考下述相应解释。 麻黄细辛附子汤证特点。脉象亦数，但不浮反沉。此时针对体温升高的物理降温是不恰当的“逆治”。 麻黄细辛附子汤较少用于普通感冒，因为该方一般用于伴有恶寒者，而流感相对于普通感冒更多地表现出恶寒症状。普通感冒即使恶寒也不是剧烈恶寒、冷得直哆嗦、冷得受不了的程度，在老人和寒冷性体质者有时会出现这些症状。此时可以使用本方。 本方的发冷不是仅有手足发冷（若仅手足发冷，可考虑桂枝人参汤、四逆汤），其特征为全身发冷，或特别是头部发冷。所以常见到老人等一些患者戴头巾或者包裹住头部。当然，即使有发热，若用冰袋、湿毛巾等置于头部时，反而感觉不舒服。 可以说头痛是必有症状，但有时主诉头重而头痛不明显，多数有鼻涕，有时出现喘息。 麻黄细辛附子汤的脉象是沉数，其紧张度多呈不太弱的状态，即通常其脉象仅见沉而非沉弱。 麻黄甘草附子汤与麻黄细辛附子汤的方证比较鉴别. 将麻黄甘草附子汤与麻黄细辛附子汤进行比较，只是甘草和细辛替换而已。那么甘草与细辛的效能有何差别，这种差别可以导致整个方剂的哪些不同呢，有必要从两个方面进行比较。 甘草的效能从缓解气道状况来看，可以治愈咽痛，作为补剂，甘草可以缓和麻黄、附子峻烈的作用，使全方作为具有缓解全身症状作用的方剂来使用。实际上麻黄甘草附子汤证是寒证，故宜用于具有恶寒头痛但也伴有咽痛者。与麻黄细辛附子汤相比，麻黄甘草附子汤宜用于全身症状较轻者。 与之相对，细辛治疗表寒的同时也温肺寒，并且与麻黄相似具有利水作用，麻黄可将里水通达于表，而细辛是通过温的作用驱除水滞，此为二药的不同点。 所以可以考虑，麻黄细辛附子汤用于表寒重者与有肺寒时，而麻黄甘草附子汤则用于表寒轻、尚未及肺而止于咽部者。这种认识在临床上也是适用的。 麻黄甘草附子汤的脉象也是沉数。所以仅从脉象与麻黄细辛附子汤鉴别较为困难，必须结合其他症状才能区别。 四逆汤证，脉象必须是沉或迟。即使体温高但并不觉得发热，也没有颜面红赤等，即可大体预测是寒证，若加之手足明显发冷便可确认为寒证。 四逆汤原是用于里寒证的方剂。本为里寒，但因其寒波及表，形成表里俱寒，即全身性寒证。表寒有时呈现表之假热症状，适应于感冒的场合，如《伤寒论》所示“病发热头痛，脉反沉”“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷”等。 可以认为此处的头痛、下利清谷不是必发症状。普通的感冒若有发热、手足冷即可使用本方，或没有咳嗽及其他症状时也可以使用，但脉象必须是沉或迟。这是因为发热头痛是表的症状，病在表则脉象应当浮。但因呈现出与发热相矛盾的沉脉，所以此时的发热不是实热，其本质是寒导致的假热。迟脉亦同理，如果有热，脉应当数，但疾病的本质是寒，作为寒的脉象而呈现出迟脉。根据如上所述矛盾的脉象，可以明确症状及引起症状发生状态之间的真假关系。有时仅仅依靠症状要进行正确判断很困难。 如果即使体温高但并不觉得发热，也没有颜面红赤等，即可大体预测是寒证，若加之手足明显发冷便可确认为寒证。 真武汤证。体质虚，有体温高热但自我感觉没有热感，安定无躁动，或反而颜面苍白。自诉无明显不适。 真武汤从处方组成来看，具有虚、寒、水三个条件，出现多种组合症状，特别是其中的一、二个会突出表现出来。感冒时虚最明显，从症状来看，体质上是虚证的人，即使有体温高热但自我感觉也没有热感，安定无躁动，或反而颜面苍白。除此之外，也无头痛、关节肌肉疼痛，通常自诉无任何明显不适。这种无任何不适的情况实际上是虚的状态，可以考虑因为虚才会安静无躁动。 有时会感到身体沉重、或有轻咳。这些均可包含在真武汤证中。 这种场合下，真武汤的脉象多为浮弱，少数亦可见沉弱。 要点总结。脉象是重要鉴别点。 回顾总结要点如下： 发冷感、颜面苍白者是寒证，故从附子剂中选处方。 头痛为主证者，若是寒证则予麻黄细辛附子汤、四逆汤。 以关节肌肉疼痛、神经疼痛等为主证者，寒证给予桂枝附子汤。 以肌肉紧张为主证者，若为虚证，出现四肢紧张者予桂枝加附子汤。 从脉象上加以区分， 浮弱数者为桂枝汤、防己黄芪汤、桂枝加葛根汤、桂枝人参汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、朮附汤、真武汤等。 脉沉数者为麻黄细辛附子汤、麻黄甘草附子汤、四逆汤等。 脉迟者为四逆汤。
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