腹腔内高压和腹腔间隔室综合征（下）

翻译：周霞庆   编辑：王帅

（续）

腹腔内高压和腹腔间隔室综合征相关疾病

        手术和非手术因素都会造成IAH和ACS，但通常可能有多种原因一起导致IAH和ACS。一个典型的例子是因腹部创伤或腹膜炎入院行急诊手术的患者，其最初的损伤本身和手术可能是导致IAH和ACS原因，而在后期，液体复苏和肠梗阻可能成为主要原因。对于非外科ICU的临床医生来说，必须了解IAH和ACS不是手术主要导致，随着手术中预防措施的改善，非手术原因可能成为未来IAH最常见的原因。本节我们将重点关注手术和非手术的原因。最近报道描述了心脏手术、烧伤、COVID-19、无创通气（NIV）、急性胰腺炎和主动脉术后患者发生IAH和ACS的情况。

        在对心脏手术后IAH的文献回顾中发现，有7项研究报道了IAH，报道的IAH发生率在27-83%之间。肥胖患者会发生肾脏和肝脏损伤，或延长分流术或手术时间，面临更大的风险。这种情况下，液体平衡就不那么重要。另一项研究报道了4128例患者在心脏手术后ACS的发生率为1%。这部分患者均接受剖腹减压术治疗，但死亡率较高，达57%。在幸存者中，72%的患者在平均9天后实现关腹。心功能、EUROSCORE2和分流术时间是ACS的独立预测因素。

        在烧伤患者中，Strang等发现，烧伤体表面积超过15%的患者中有超过一半的患者发生了IAH，但没有人发生ACS。这部分人群中，肠道脂肪酸结合蛋白不能用作诊断或预测IAH相关并发症的风险。严重烧伤患者是另一类特殊患者群，其IAH是一种常见且重要的并发症，与发病率和死亡率相关。Strong等针对这一特定亚组制定了IAH和ACS的管理指南。

        之前，有病例报道描述了NIV的患者发生IAH和ACS的情况。一项对35例接受NIV的患者进行的临床研究显示，使用NIV不增加24小时后IAP的发生，对于需要压力支持超过10 cmH2O的患者也是如此。基于这一发现，IAH不应被认为是采取NIV的禁忌症。值得注意的是，研究中并非所有患者都插入了鼻胃管，但对于需要NIV支持和有IAH风险的患者仍建议使用。

        根据2310例因主动脉瘤破裂患者需要血管内手术的数据，DeCarlo等开发了一个预测模型，以确定哪些患者可能从剖腹手术中获益。他们发现，从外院转入，术前肌酐≥1.4 mg/dl，术前SBP≤ 85mmHg，术前改变精神状态，术中输晶体液达3L及以上和输注红细胞达4个单位及以上的患者，需要进行剖腹减压手术的可能性会增加。在此基础上，建立了一种具有较高灵敏度和高特异性的评分系统。

        结肠缺血是腹主动脉瘤破裂（rAAA）的严重并发症。在一项对89例患者进行的前瞻性研究中，ACS被确定为与结肠缺血相关的因素，仅次于年龄、低血压、器官损伤和高钾。这些因素可以用来判别那些需要开腹治疗（OAT）作为预防策略的患者。

        来自瑞典血管登记的数据显示，血管内动脉瘤破裂修复（rEVAR）后的ACS通常与低血压、使用主动脉闭塞球囊和术中输血等生理因素相关。而动脉瘤的形态学特征并不影响。如果没有这些因素，患者不太可能发展为ACS。

        一项关于rAAA患者在经开腹修复和血管内修复手术后需要OAT的研究报道显示，有19%的患者术后需要OAT ，而与血管内修复相比，开放手术后OAT的发生更频繁。OAT与手术时间延长和术中较高的液体需求有关，同时住院时间延长，围手术期死亡率也更高。

        虽然COVID主要是ICU住院患者的呼吸系统疾病，但据报道，对于存在AKI的患者，IAH的发生很常见。Dupont等报道，在疾病早期中位IAP为23mmHg，而所有AKI患者均存在IAH。我们认为，不仅肥胖等因素可能导致了这一结果，输液和高水平的呼气末正压也可能导致这一观察结果。

        对于SAP患者，已证实IAH和ACS的重要性。因此，建议对ICU收治的SAP患者进行IAP测量。Henn等报告了54例需要急诊剖腹手术的SAP患者，占研究期间因SAP住院总数的13%。60%的患者需要OAT，意味着中位有12例需要后续手术，大肠切除率更高，ICU住院时间更长。

        在接受原位肝移植的患者中，近一半的患者在ICU入院后的初始几天发生IAH，15%诊断为ACS。IAH在第1天与更积极的液体平衡相关，但在随后的几天内不再如此。IAH是ICU住院时间延长或死亡的独立预测因子。

        ACS有时亦可发生在一些不常见和意外的情况下，例如慢性便秘，产科急诊（羊水过多和羊水栓塞）以及急性结肠假性梗阻。

        Brown等报道了6例儿科患者在接受体外膜氧合（ECMO）治疗期间发生ACS，并进行剖腹减压术治疗。其存活率与75例不需要剖腹减压手术的患者相当，但减压后的患者ECMO并发症较少。因此，不应认为ECMO患者不适合行开腹治疗。

治疗

        非手术治疗仍是大多数IAH和ACS患者的首选策略。同时治疗应根据IAH的原因进行调整，治疗措施包括腹腔内引流、鼻胃管减压、结肠减压等，并始终根据IAH的原因进行治疗调整。IAP、IAH的原因和IAP的动态变化被认为是有助于选择最佳治疗策略的基本参数。只有在器官功能迅速恶化，IAH达III级或IV级，且非手术干预效果不佳的情况下，才应首选手术腹部减压。

        损伤控制手术（DCS）是一种主要用于不稳定创伤患者的手术策略，包括一种旨在控制出血、开腹治疗和延迟性修复解剖损伤的简短手术方式。

        一项关于在非创伤性腹部急诊患者中使用DCS的系统综述显示，接受DCS治疗的患者的死亡率低于预期。然而，对于未经调整的死亡率，DCS与接受常规手术的患者之间没有差异。然而，对于接受DCS治疗的患者，其手术适应症有所不同，且疾病的严重程度似乎更高。目前大多数研究都是回顾性的，没有关于此的随机对照试验，正在进行的多国COOL研究将有望提供关于在这种情况下采取OAT的解答。

        病例报告证实可使用负压伤口治疗和瘘管技术治疗3期和4期开放腹部的肠道空气瘘问题，并结合其他措施，如皮肤替代。

        虽然肉毒杆菌毒素很少用于危重患者，但有时也用于腹疝修补术患者。在一项关于复杂疝修补前后IAP值的小型研究中，疝闭合后IAP会增加，但这不能通过术前使用肉毒杆菌毒素来预防。

         有3例血流动力学障碍接受ECMO治疗的患者，采用了全水辅助结肠镜检查作为强化微创技术治疗结肠扩张引起的IAH。这些患者经过其他措施治疗均未成功，但结肠镜检查成功地降低了IAP，从而避免进行OAT。当然该干预措施还需要进一步调查研究。

        值得注意的是，对机械通气IAH患者予以深镇静治疗，对IAP影响有限。平均IAP从15mmHg下降至14mmHg，而MAP下降很常见，甚至在许多患者中需要增加血管活性药物剂量。此外，腹腔灌注压也会降低。

开腹治疗

        对于需要行剖腹减压手术的患者，腹部通常保持开放以防止ACS复发，常使用到临时腹部闭合（TAC）装置。对管理开放腹部最佳技术的认知正在迅速提升。

        一项纳入152例需要OAT患者的研究结果显示，真空辅助闭合技术结合网片介导的筋膜牵引的标准化治疗技术，可达到80%的腹部闭合率。其强调了负压和早期应用网格的重要性。

        OAT患者的ICU管理也有显著的发展，Einav等回顾分析表明ICU患者管理的关键要素包括保守液体管理、早期保护性肺通气、减少镇静以及在关腹前拔管。

        越来越多研究报道证实NPWT作为临时腹部闭合（TAC）的重要技术，在严重的腹膜炎亦有作用。Pappalardo等回顾了文献中的数据，发现瘘的发生率为7%，初次平均腹部闭合率为60%，有时可高达100%。若使用这项技术，达到腹部闭合的窗口期甚至可以延长到40天。

        虽然负压辅助伤口闭合是TAC的首选技术，但在有限的医疗资源环境下，这可能不能作为选择。Kruger等对一小部分需要TAC的患者采用皮肤闭合。他们发现，当资源有限时，这是一种可行的替代方案。

总结

        我们对IAH和ACS的理解不断演变，这造成流行病学的变化。已经明确其危险因素，并对危险患者的管理进行了调整，导致IAH和ACS发病率降低。IAP的测量仍然是必要的，新的无创的方法正在被开发中。对于IAH和ACS，需要通过多学科方法进行治疗改进和目标化治疗。（完）