【医疗事件】精神科医生的护理责任和知情同意

医疗事故是一种职业过失，它的法律解决方案旨在确保患者的自主权和合格的医疗服务。从损害赔偿上限，到替代性争议解决，再到所谓的“沟通和解决方案”，主要问题包括：不公正地让医生受到事后偏见的影响，阻碍医疗进步，鼓励“防御性医疗”。

 

精神科医生对医疗事故的担忧会影响他们提供医疗服务的方式。当精神科医生成为医疗事故索赔的目标时，所涉及的压力可能会产生强烈的羞耻感、焦虑感和抑郁感。虽然每年只有2.6% 的精神病医生面临医疗事故索赔(这是医疗专业中最低的)，但在他们的职业生涯中，约有16% 的精神病医生会因医疗事故被起诉。

 

本文的目标是通过一系列的精神疾病病例研讨会，就精神疾病医疗事故主题提供建设性的、有教育意义的和实用的文章。通过向精神科医生提供一个典型的不熟悉的主题的知识，并探索精神病学标准和确定性的限制来减轻压力。当然，文中内容不能被视为法律咨询或对任何案件的全面分析。相反，我们希望选择那些在精神疾病案例中常见主题的案例，以便获得最佳的学习效果。

 

护理责任

 

Jon Betwee博士在他为精神病学家撰写的一篇文章中，能让我们从他连续发生的医疗事故中吸取教训。这些案例最初引发了抗精神病药物恶性综合症（NMS）。

 

在医疗事故案件中，要取得胜诉，原告必须通过优势证据证明四个“Ds”：对患者的护理责任，但又偏离了护理标准，这直接导致了患者的损害（Duty of care to thepatient, but Deviated from thestandard of care—which Directly caused thepatient’s Damages. ）。因此，即使我们假设NMS“导致”了患者的死亡，原告仍然需要证明这是由Betwee博士偏离可接受的护理标准直接导致的。根据作者的描述，似乎没有足够的证据证明NMS在患者死亡中发挥了因果作用。

 

神经阻滞性恶性综合征

NMS的典型特征是发热、精神状态改变、僵硬和自主神经功能障碍。我们可以用首字母缩略词“RAD”来记住NMS症状。

 

• Rigidity: 僵硬，僵直；

• Autonomic instability：自主神经不稳，包括心动过速、血压不稳定或高血压、发热(通常高于100.4°F[38.0°C]，但发热可能延迟或有时不存在)；

• Delirium：谵妄，意识水平降低或波动。

 

重要的是要记住，NMS的呈现可能会有很大差异。在服用抗精神病药物的患者中，NMS的发生率约为3%或更低。由NMS引起的死亡通常是自主神经不稳定和相关共病的结果，死亡率在5%到20%之间。这与20世纪60年代早期的NMS报告相比有很大的下降，当时该比率高达76%。似乎更高的意识、更早的识别和更积极的治疗是降低死亡率的原因。

 

NMS的症状可能发生在单一剂量的抗精神病药治疗后或多年治疗后。大多数研究表明最近或快速的剂量增加，或突然从一种药物转换到另一种药物，都会增加NMS的风险。与NMS有关的其他风险因素有：急性紧张症、极度激动、使用锂加抗精神病药物、效力更高的抗精神病药物、长效抗精神病药物和脱水。

 

NMS的成功治疗需要识别和停止致病因子并实施支持性护理(如补液、必要时ICU级别的护理)。在严重的情况下，可能需要使用丹曲林、溴隐亭或金刚烷胺。紧急使用苯二氮卓类药物以及丹曲林或溴隐亭治疗NMS也是合理的。ECT也是一种合理的治疗方案，但缺乏前瞻性随机对照研究。虽然大多数NMS在发作2周内消退，但预后不良的危险因素可能包括长期使用抗精神病药物和潜在的脑结构性疾病。然而，如果长时间没有明显的缺氧或高热，大多数患者会在没有后遗症的情况下康复。

 

分析

回到Betwee博士的案件，被告医生的证词在审判结果中可以发挥关键作用。Betwee博士提出了两点关于渎职的证词。首先，他指出，原告律师似乎很急切、缺乏经验，而证词充其量也只是杂乱无章。熟练的律师有不同的风格和策略，但这种毫无头绪、急于求成的陈述，可能只是掩盖了一个精心策划的策略，即降低被告的警惕，从而鼓励他或她提供比要求更多的信息。一种看似随机或无组织的问话方式，可能掩盖了一种类似的努力，即故意让被告精神科医生失去平衡和困惑。良好的准备和与辩护律师的富有成效的详谈将在很大程度上挫败这些策略。

 

此外，Betwee博士还指出，原告律师还要求他提供专业图书馆中所有书籍的清单。他的辩护律师拒绝了，可能是认为这个要求太过宽泛。这种“钓鱼”策略提醒人们，一般来说，被告精神科医生应拒绝在自己的办公室解决问题。在办公室里的弊端是，每一本书、照片等等都是原告律师开始询问的目标。相反，被告精神科医生应该寻求在其他地方进行证词，如律师的会议室，酒店会议室，或其他中立的场所。

 

知情同意

Betwee博士的第二起诉讼聚焦于知情同意这一重要问题。违反知情同意可以被起诉为殴打或渎职。知情同意的法律发展强调了功能主义能力模型，该模型认为，个人的能力是由可证明的能力决定的，而不是由诊断或精神病标签决定的。在获得患者的真实知情同意时，重要的是评估他们是否具备以下能力：理解与决策相关信息的能力；了解情况及其后果的能力；合理运用有关信息的能力；沟通能力稳定，自愿的选择。

 

虽然目前在大多数临床实践中使用这类工具将超过护理标准，但已经制定了评估病人作出治疗决定的能力的准则。麦克阿瑟能力评估工具(MacArthur Competence Assessment Tool, MacCAT-T)是最受认可的指南之一，它包含的标准问题集中在治疗能力的四个主要领域。开处方的临床医生应该首先努力把患者的药物拒绝作为一个临床问题来处理。许多事件的治疗拒绝并不是由于缺乏能力，而是其他临床因素如联合治疗，治疗时间不足，反对特定的药物不良反应，治疗之前不好的经历，以及害怕接受精神病治疗的耻辱等。

 

Betwee博士面临着一个令人困惑的挑战——如何“与一个混乱、妄想症患者”取得知情同意?根据症状的严重程度和性质，重新定义问题可能更有帮助，即如何通过评估确定患者的症状是否妨碍他或她作出治疗决定的能力?尽管Betwee博士假定，同意是因为“没有拒绝，就假定同意”。然而，一般来说，不能仅仅因为病人没有拒绝，精神科医生就得出“假定同意”的结论。

 

法律的角度

 

区分同意治疗和知情同意很重要。同意仅仅意味着愿意接受治疗——患者可能有能力也可能没有能力决定治疗的类型。换句话说，患者默许治疗而没有真正的法律行为能力。相反，知情同意意味着患者具有决定治疗的法律能力。

 

关于Zinermon v Burch案的一些细节可能会给我们一些启发。警察发现Darrell Burch在佛罗里达州的一条高速公路上徘徊。他被带到精神病院，在那里他被发现浑身是血、瘀伤、产生幻觉、神志不清，并相信自己“在天堂”。 Burch被要求在同意入院和治疗的表格上签字，他也照做了。他被诊断为偏执型精神分裂症，并接受了抗精神病药物治疗。

 

后来确定Burch需要继续住院治疗，他被转到佛罗里达州立医院(FSH)。在转介时，他签署了申请自愿入院的表格。在Zinermon博士的照顾下，Burch在FSH又签署了自愿入院和治疗的附加表格。这些表格中包含附带条件，即他的自愿承认将“符合明示和知情同意的规定”。

 

在FSH，Burch很困惑，无法说出住院的原因，仍然相信自己“在天堂”。随后的记录将Burch描述为极度的精神病、偏执和幻觉。经过5个月的治疗，他的症状有所改善。然而，从未有关于他住院和治疗的听证会。

 

在出院后，他抱怨自己被不恰当地入院，而且不记得曾签署过自愿治疗表格。Burch提起了民事权利诉讼，指控他没有能力提供知情同意，并且未能启动佛罗里达州的非自愿承诺程序，使他无法获得宪法保障的程序保障。最后，最高法院认为，可以预见，要求治疗的人可能无法获得知情同意，只有医院工作人员能够确保向那些无法提供同意的人提供适当的程序和保障。

 

在对Zinermon的学术批评中，Winick认为这个决定是正确的；然而，该意见包含广泛的争议，如果严格遵循，可能会破坏自愿入院的治疗优势，并将自愿入院过程转化为一种非自愿承诺的形式。Winick认为，听证会的必要性应该仅限于类似zinermon这样的事实——一个非常无能的病人在寻求入院治疗。也就是说，仅仅因为寻求自愿入院的个人患有精神疾病，需要住院治疗，就不应反驳能力的假设。对决策能力的研究表明，许多住院的精神病患者确实具有决策能力。

 

部分参考文献

1. Anupam BJ, Seabury S, Lakdawalla D, ChandraA. Malpractice risk according to physician specialty. N Engl J Med.2011;365:629-636.

2. American Medical Association. PolicyResearch Perspectives.https://www./sites//files/corp/media-browser/public/government/advocacy/policy-research-perspective-medical-liability-claim-frequency.pdf.Accessed February 13, 2019.

3. Verma K, Jayadeva V, Serrano R, SivashankerK. Diagnostic, treatment, and system challenges in the management of recurrentneuroleptic malignant syndrome on a general medical service. Case RepPsychiatry. June 2018. https://www./journals/crips/2018/4016087/.Accessed February 11, 2019.

4. Grisso T, Appelbaum P. MacArthur CompetenceAssessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Sarasota, FL: Professional ResourceExchange, Inc; 1998. 

5. Zinermon v Burch, 494US113, 110,975; 1990. 

6. Winnick B. Civil Commitment: A TherapeuticJurisprudence Model. Durham, NC:Carolina Academy Press; 2005. 

7. Owen GS, Richardson G, David AS, et al.Mental capacity to make decisions on treatment in people admitted topsychiatric hospitals: cross sectional study. BMJ. 2008;337:a448.