|
幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，全球感染率高达50%。《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》于2022年年底发表于《中华消化杂志》，本指南是对2018年发布的H.pylori感染处理专家共识意见的更新，共形成了12项幽门螺杆菌感染治疗建议。 1、是否应将铋剂四联方案作为H.pylori感染初次和再次根除治疗方案？ 推荐意见：建议在H.pylori感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，疗程为14 d（强推荐，中等质量）。除了质子泵抑制剂（PPI）和铋剂，推荐的抗生素组合见表1（强推荐，中等质量）。 表1 铋剂四联方案中推荐的抗生素组合  注：铋剂四联方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑20 mg、艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑5 mg，餐前0.5 h口服。铋剂：不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾220 mg、2 次/d，餐前0.5 h口服。推荐疗程为14 d。 实施建议：（1）含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案在某些患者中会引起明显不良反应，建议使用前与患者充分沟通。（2）在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐药地区，或对大环内酯类、喹诺酮类和硝基咪唑类抗生素均有既往用药史的患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含呋喃唑酮的铋剂四联方案，推荐的抗生素组合包括阿莫西林1.0 g、2次/d联合呋喃唑酮100 mg、2次/d；四环素500 mg、3~4次/d联合呋喃唑酮100 mg、2次/d。 2、H.pylori感染初次和再次根除治疗应推荐高剂量双联方案还是铋剂四联方案？ 推荐意见：铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于H.pylori感染初次和再次根除治疗（弱推荐，低质量）。 3、在铋剂四联方案中，是否推荐双倍剂量PPI根除治疗H.pylori感染？ 推荐意见：在铋剂四联方案中，不推荐常规使用双倍剂量PPI根除治疗H.pylori感染（弱推荐，中等质量）。 实施建议：细胞色素P450（CYP）2C19基因检测证实为PPI快代谢型时，在铋剂四联方案中可考虑使用双倍剂量PPI。约40%的中国人属于PPI快代谢型，理论上这些患者可从强化的胃酸抑制治疗中受益。 4、相对于含PPI的铋剂四联方案，是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的铋剂四联方案？ 推荐意见：对于含PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案，均被推荐作为H.pylori感染初次和再次根除治疗方案（弱推荐，低质量）。 实施建议：使用铋剂四联方案根除治疗H.pylori感染时，PPI的用法见表1“注”中的说明；P-CAB的用法为伏诺拉生20 mg、2次/d。 5、H.pylori感染经验性治疗时，是否推荐根据抗生素用药史调整根除治疗方案？ 推荐意见：在经验性治疗H.pylori感染时，推荐根据抗生素用药史调整H.pylori感染初次和再次根除治疗方案（强推荐，中等质量）。 实施建议：通过患者回忆获取的抗生素用药史信息可能不可靠，应尽量获取患者的书面或电子病历记录。 6、在H.pylori感染者中，相对于经验性根除治疗，是否推荐抗生素药敏试验（AST）检测指导下的个体化根除治疗方案？ 推荐意见：不建议在初次根除治疗中常规进行AST（弱推荐，中等质量），但鼓励在补救治疗中实施AST。 7、在初次和再次根除治疗H.pylori感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合中药治疗？ 推荐意见：建议以下情况考虑铋剂四联方案联合某些中药治疗（有条件推荐，低质量）：（1）在铋剂四联方案低根除率地区实施经验性治疗；（2）患者存在难治性H.pylori感染。此外，在铋剂过敏或无法获取、存在明显不良反应时，可考虑用某些中药替代铋剂四联方案中的铋剂。 实施建议：铋剂四联方案加用以下中药可能提高根除率，治疗后序贯应用荆花胃康胶丸（160 mg、3次/d或240 mg、2次/d，疗程为3~4周）或半夏泻心汤，或以大黄、黄连、黄芩为主要成分的中药方剂。应用上述方剂替代铋剂可达到与铋剂四联方案相近的根除率。 8、在初次和再次根除治疗H.pylori感染的铋剂四联方案中，是否推荐联合益生菌治疗？ 推荐意见：在肠道微生态不稳定的患者中，建议在H.pylori感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案联合益生菌治疗（有条件推荐，中等质量）。 实施建议：在不考虑费用和方案复杂性的前提下，益生菌可用于肠道微生态不稳定的患者，如功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征和长期使用抗生素的患者。指南制定组建议在根除治疗之前和期间服用含有乳酸杆菌的混合菌株至少2周。 9、在H.pylori感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合益生菌治疗？ 推荐意见：在H.pylori感染初次和再次根除治疗中，现有研究证据虽不支持但也不反对三联方案联合益生菌治疗（无推荐，极低质量）。 10、相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合胃黏膜保护剂用于H.pylori感染初次和再次根除治疗？ 推荐意见：在H.pylori感染初次和再次根除治疗中，不建议使用三联方案联合胃黏膜保护剂治疗（弱推荐，专家共识）。 11、在难治性H.pylori感染的根除治疗中，推荐使用什么治疗方案？ 推荐意见：对于难治性H.pylori感染，建议（1）使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了PPI和铋剂，推荐使用表2中的抗生素组合；（2）有条件的情况下进行细菌培养和AST指导下的个体化治疗（弱推荐，专家共识）。 表2 难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合  实施建议：（1）除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐药和基因耐药缺乏较好的一致性；我国大多数难治性H.pylori感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药，因此，在难治性H.pylori感染者中进行耐药基因检测的价值有限。（2）考虑到当地的临床特征（如耐药情况、临床药物可及性等），在经验性应用铋剂四联方案时，指南制定组建议采用表2中的抗生素组合和剂量，并尽量避免重复使用以前用过的抗生素。（3）对于PPI快代谢型者，可考虑增加PPI剂量或用P-CAB替代PPI。（4）不建议使用含利福布汀的根除治疗方案，因为有可能进一步加剧结核病的耐药形势，而且目前尚缺乏我国的研究证据。（5）在难治性H.pylori感染者中，半合成四环素（如米诺环素）的应用经验有限。 12、在青霉素过敏的H.pylori感染者中，推荐使用什么根除治疗方案？ 推荐意见：对于青霉素过敏的H.pylori感染者，建议使用含四环素和甲硝唑的铋剂四联方案，或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案（表3）。建议使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时，使用全剂量（1600 mg/d）甲硝唑（弱推荐，专家共识）。 表3 青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合  实施建议：建议在有条件的情况下，考虑将基于耐药基因突变检测或细菌培养联合AST的个体化诊治用于青霉素过敏H.pylori感染者的根除治疗。 |
|
|
