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真皮血管周围炎性细胞浸润范围较大且较致密，为结节性皮炎。结节可多个，也可单一、大的结节 在真皮内炎性细胞浸润致密而弥漫，分辨不出结节，称弥漫性皮炎 浅层与深层血管周围炎、结节性皮炎和弥漫性皮炎：无严格分界线，只是程度上区别。 浅层和深层血管丛周围炎症细胞浸润呈小灶性，为浅层及深层血管周围炎； 浸润的细胞致密 ，范围大，呈结节状，为结节性皮炎； 浸润弥漫，结节不能𠆾，为弥漫性皮炎 几乎所有的肉芽肿性疾病均属结节性及弥漫性皮炎。肉芽肿：以组织细胞浸润为主的浸润，可呈结节状或弥漫状。但不是结节性皮炎和弥漫性皮炎都属肉芽肿性疾病。结节性和弥漫性皮炎的浸润细胞除组织细胞外可有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞或肥大细胞为主，有的可为混合类型炎性浸润 组织细胞较大，直径15~25微米，核大，染色浅，HE染色切片上呈灰蓝色，圆形、肾形，可有深的切迹，也可呈多叶状。胞质丰富淡染，细胞轮廓不很清晰。 上皮样细胞为群集的组织细胞，核长形或卵圆形，空泡状，胞质丰富，嗜酸性，细胞间界限不清， 泡沫状组织细胞：吞噬脂质，胞质呈泡沫状 噬含铁血黄素细胞：吞噬了红细胞溶解后产生的含铁血黄素，常见于急性炎症或出血性疾患，有红细胞外渗疾病 多核组织细胞：朗罕氏巨细胞，核以环形或半环形排列在细胞周缘； 异物巨细胞：核以杂乱的方式散在于胞质中’ Touton巨细胞：核排列成葵状，环内为均一、两染性胞质，环外为多数泡沫状的胞质 肉芽肿性炎症性静养皮损溃为结节状或弥漫性斑块，病变较深，病程慢性，其诊断需作如下检查： ①偏振光概念相关，发现双折射性异物如二氧化硅所致异物肉芽肿； ②PAS或六胺银染色，检查是否有真菌感染，常见着色霉菌病及孢子丝菌病； ③特殊染色，如耐酸染色、Fite染色或Auramine染色，发现结核杆菌、非典型分枝杆菌或麻风杆菌；银染法，检查梅毒螺旋体；姬姆莎染色，发现利什曼小体，必要时作组织块培养 ④对异物作化学分析 ⑤电镜检查，如麻风杆菌 一、结节性皮炎 炎症细胞在真皮浅层和深层血管丛周围呈致密结节状浸润。主要为肉芽肿性疾病。分四个亚型： 结核样型肉芽肿：寻常狼疮 结节病型 肉芽肿：结节病 栅栏状型 肉芽肿：环状肉芽肿 异物型肉芽肿：囊肿破裂所致异物肉芽肿 （一）结核样型肉芽肿 在中央为上皮样细胞组成的结节，周围围绕致密淋巴细胞浸润。结节中可见郎罕氏巨细胞；结节中央有不同程度的干酪样坏死，也可无坏死 1 寻常狼疮 真皮内尤其在真皮上部有上皮样结节，周围有较致密淋巴细胞浸润； 结节中央干酪样坏死轻微，或无干酪样坏死； 结节向上压迫，表皮萎缩变薄，有的可发生溃疡，愈合后表皮可向内呈假上皮瘤样增生； 病程麦芽的病例可见明显的纤维化及毛细血管扩张； 皮损很难找到结核杆菌 临床特点：结核杆菌侵入皮肤 。狼疮结节为直径约2~3毫米的半球形稍隆起皮面的结节，色红褐或棕褐。玻片压诊，中心为淡红色似果酱，又称果酱样结节。因紧挨变薄表皮下的上皮样细胞造成。好发于面部，融合成大的红褐色浸润性损害，有的破溃成溃疡，病程长的病例造成大片溃疡及瘢痕 2 原发性皮肤结核或结核性下疳 早期为中性粒细胞为主的浸润，有坏死区，病变内有大量结核杆菌； 发病3~6周后出现上皮样细胞结节，周围有淋巴细胞及数量不等的纤维母细胞，结节中央可见干酪样坏死，结核杆菌数量大大减少； 干酪样坏死是组织的凝固性坏死或缺血性坏死。坏死的组织丧失结构轮廓，HE染色切片上为淡红染的细颗粒，有时可见核固缩、核碎裂。早期皮损坏死区域用耐酸染色（Ziehl-Neelsen，ZN染色）整数许多结核杆菌，长4微米、宽1微米，细长，略弯曲的杆菌 临床特点：主要见于从未感染结核的儿童，结构式通过皮肤轻微外伤而直接接种。接种部位出现溃疡性结节，又称结核性下疳，溃疡基底呈颗粒状，暗红色，易出血，边缘呈潜行性，无自觉症状。好发于颜面和四肢。 实验室检查：结核菌素试验（PPD试验，芒图试验Mantoux test），早期阴性，肉芽肿损害突出为阳性 3 瘰疬性皮肤结核 真皮内可见结核性肉芽肿，中央为大片的干酪样坏死； 取材自溃疡区域，慢性炎症改变，可见淋巴细胞及浆细胞浸润，偶见脓肿； 耐酸染色，在干酪样坏死区域 找到结核杆菌 临床特点：皮肤下方的淋巴结、骨或关节等结核病灶直接扩展或经淋巴管蔓延至皮肤。被起为枣大皮下结节，结节融合成大的斑块，中央溃破形成溃疡及瘘管。病程慢性，经久不愈。好发于颈、腋及胸上部。青少年居多 4 颜面播散性粟粒狼疮 真皮内尤其在真皮中上部可见 上皮样结节，周围有较多的淋巴细胞浸润； 结核核结节中心可见干酪样坏死； 发生在面部，取自鼻周材料可见许多皮脂腺及开张的毛囊口，取自眼的材料可见许多毳毛 临床特点：丘疹或结节粟粒大小半球形、略高出皮面，色黄红或红褐色，用压片法呈果酱样，即狼疮结节，除面中部外，常在下睑下方成堤状排列，愈后留下点状的萎缩性瘢痕。耐酸染色未发现结核杆菌。好发于中青年男性，结核杆菌试验可呈阴性 5 瘰疬性苔藓或苔藓样皮肤结核 真皮上部毛囊或汗管周围上皮样细胞结节，周围有淋巴细胞浸润； 结节中央地干酪样坏死； 毛囊角栓，可有灶性角化不全 临床特点：好发于躯干部，为成簇成片、多与毛囊一致的针帽大丘疹，皮色或淡红色，上附细小鳞屑。无明显自觉症状。常有活动性结核病灶， 实验室检查：结核杆菌试验阳性 6 丘疹坏死性结核疹 局灶性表皮坏死和溃疡形成； 在溃疡基底可见组织细胞，包括上皮样细胞、多核巨细胞集聚； 血管壁肿胀，内皮细胞肥大，血管周围有淋巴细胞浸润； 病变早期为白细胞碎裂性血管炎改变 临床特点：也发生在体内 有少尉性结核病灶，皮肤结核疹。绿豆大丘疹，𨂠坏死附有黑色固着痂皮，去除痂皮则为火山口样小溃疡面，无明显自觉症状。病程慢性，反复发生，常见到丘疹、坏死、溃疡及色素沉着斑或瘢痕等皮疹。好发于四肢伸侧及躯干部 实验室检查：结核杆菌试验阳性 疣状皮肤结核（见弥漫性皮炎） 硬红斑（见脂膜炎） 7 酒渣鼻和口周皮炎（肉芽肿型） 结核样肉芽肿，常与毛囊相邻； 结核样结节中心可以有干酪样坏死； 结节上挤，其上表皮变薄； 毛囊漏斗部偶见轻度海绵水肿； 真皮上层毛细血管扩张 早期常为化脓性毛囊炎，可见许多中性粒细胞浸润，逐渐出现淋巴细胞和组织细胞，成为肉芽肿性毛囊周围炎改变 临床特点： 面中部（前额、鼻、鼻周、颏及颊部）潮红、毛细血管扩张，其上有数量不等黄红色或黄褐色半球形、绿豆大的丘疹或结节，间有少量脓丘疹，即肉芽肿性或结节性酒渣鼻，同样的皮疹发生在口周称肉芽肿性口周皮炎，中性女性多见 如体内有结核病灶，结核菌素试验强阳性，可诊断为酒渣鼻样结核疹；否则为酒渣鼻。 8 结核样型麻风 真皮全层可见结核样肉芽肿，沿血管走行方向呈椭圆形，浸润以真皮下部更明显； 神经束内及其周围有组织细胞浸润； 上皮样细胞周围的浸润细胞有淋巴细胞和浆细胞 结核样型麻风组织学特点是上皮样细胞结节周围有淋巴细胞偶有浆细胞，有时有多核巨细胞，小神经束在真皮深层，与皮下组织交界处的血管周围较易找到。仔细检查神经束内及其周围是否有组织细胞浸润，需检查多张切片，耐酸染色极少找到麻风杆菌；在活动性损害周边可找到。 临床特点：数片大小不等的暗红色斑疹或斑块，境界清楚，表面干燥，有少量鳞屑 。伴有明显的感觉障碍，好 发于面部、肩部、臀部和四肢伸侧易受摩擦部位。耳大神经、尺神经、腓总神经等浅神经常肿大，质硬呈索状 实验室检查：麻风菌互试验阳性，常规检查阴性 与皮肤结节病区别： 结核样麻风炎症细胞浸润常仞及神经及立毛肌，结节病不侵及； 结核样麻风上皮样细胞结节周围有较多淋巴细胞和浆细胞，结节病少或无； 结节中央可无纤维素； 结核样型麻风上皮样细胞结节呈椭圆形，结节病则为圆形 9 界线类麻风 既有结核杆型肉芽肿又有泡沫状组织细胞，在皮肤神经束中有炎性细胞浸润，耐酸Fite染色在泡沫状组织细胞中可见麻风杆菌 临床上取决于倾向于何种类型的麻风或相似于结核杆麻风 实验室检查：皮肤黏膜常规涂片检查可见麻风杆菌 10 三期梅毒肉芽肿性损害 （1）结节性梅毒疹 真皮内可见结核样结节，由上皮样细胞及多核巨细胞组成，周围有淋巴细胞和浆细胞浸润； 结节中央轻微或无干酪样坏死； 血管壁肿胀，内皮细胞肥大 （2）树胶样肿 真皮及皮下组织内可见结节性或弥漫性结核样肉芽肿； 结节𨂠有大片干酪样坏死； 血管壁肿胀及内皮细胞增生不仅见于真皮，还见于皮下组织较大的血管，内皮细胞增生及动脉内膜炎使管腔狭窄甚至闭塞； 上皮样细胞及多核巨细胞周围为淋巴细胞、浆细胞浸润，可见肥大的纤维母细胞； 表皮正常或萎缩性变薄或有溃疡 肉芽肿一般找不到梅毒螺旋体 临床特点：结节性梅毒疹为多个粟粒至副穴大小 、红色、略隆起的结节集簇成武形或蛇形，愈后畄下萎缩性瘢痕。皮损较大，位置较深，开始为皮下硬结，以后中央坏死溃疡，基底凹凸不平，分泌黏稠脓汁，形如树胶，称树胶样肿。好发于面部及小腿。自觉症状轻微。 二期梅毒疹可复发，与结节性梅毒疹相似，表现为肉芽肿性改变。 三期梅毒肉芽肿与结核、麻风的肉芽肿损害区别：均出现结核样肉芽肿改变。梅毒时在上皮样细胞结节周围有较多的浆细胞浸润；血管壁肿胀、内皮细胞肥大、数量增多 11 皮肤黑热病 结核样肉芽肿。与寻常狼疮区别是上皮样细胞结节周围有较多浆细胞浸润。HE染色呈灰蓝色的圆形小体。染色更清楚， 姬姆萨（Giemsa）染色，在组织细胞中有利什曼原虫（Leishmaniaspp）即黑热病小体（LD小体），小体呈圆形或椭圆形，直径2～5μm， 紫红或深红有核圆形并附有一小呈短棒状或杆状副核。慢性病程长的病例找不到病原体。 临床特点：利什𠚝原虫侵犯皮肤或黏膜引起慢性皮肤炎症病变，大片状浸润 性斑块及结节，紫红色或棕红色，表面光滑不破溃。皮疹长期不消退。无明显自觉症状。 实验室检查：皮损处刮取组织涂片，Giemsa染色找到LD小体 12 光泽苔藓 增宽的真皮乳头间有局限性较致密组织细胞浸润，可见多核巨细胞； 乳头两侧的表皮突如钳子似的向内环抱浸润的组织细胞； 该乳头部位的表皮-真皮界面空泡改变，相应表皮变薄，角化不全； 浅层血管丛周围淋巴细胞浸润，并有噬黑素细胞 临床特点：好发于四肢、肩胛部、阴茎、龟头等，以儿童和青壮年多见。皮疹为孤立而群集的一堆米粒大半球一形丘疹，皮色，略带光泽。每个丘疹相当于一个增宽的真皮乳头，其中为群集以组织细胞为主的浸润。有许多组织细胞和多核巨细胞 （二）结节病型肉芽肿或裸结节 由上皮样细胞细胞组成境界清楚的结节，周围淋巴细胞很少或无。典型病变为结节病。少数皮肤结节 损害可表现为结核样型肉芽肿，即在上皮样细胞结节周围有许多淋巴细胞浸润。结节病与其他结节性肉芽肿区别：结节病结节中央常有纤维素 1 结节病（肉瘤样病） 真皮全层有时皮下组织内可见大的、由上皮样细胞组成的结节，境界清楚，周围很少或没有淋巴细胞，又称裸结节； 上皮样细胞结节中偶见多核巨细胞； 上皮样细胞或多核巨细胞中有时可见嗜酸性的星状体或Schaumann体（嗜酸性、向心性、多层钙化球状体）； 结节中央无干酪样坏死，但常见纤维素。HE染色切片上，干酪样坏死呈淡红染，均一细小颗粒；纤维素为淡红染纤维状； 表皮一般正常，可萎缩变薄，表皮突减少或消失 临床特点：主要侵犯肺及淋巴结。；约¼为皮肤损害：半球形小结节，绿豆或蚕豆大或更大，色暗红，质硬，不破溃。面部及四肢伸侧较好发。以中年人居多，大多无自觉症状。 实验室检查：有的患者胸大片可见肺门淋巴结肿大，肺纹理粗重。皮肤结核菌素试验阴性。血清紧张素转换酶（ACE）增高。Kvein试验：以结节病患者病变组织或淋巴结的10%生理盐水悬液0.2毫升注入被诫者上臂内侧皮内，6周后在注射部位出现结节，切除后作病理学检查，若见到典型的裸结节 则确诊为结节病。 裸结节要排除矽、铍、锆所致的可能性。矽及铍用偏振光检查可见明亮 、双折光的物质；锆则用光谱分析。 结节病上皮样细胞周围有数量较多的淋巴细胞，与结核样型肉芽肿区别：寻找结核病灶，若找不到，以结节病的可能性大；结节中央干酪样坏死或纤维素，前者淡红染，均一细小颗粒状；后者为纤维状，若为纤维素则为结节病。结节周围见到 浆细胞则以结核样型肉芽肿 可能性大 2 矽、铍、锆肉芽肿 真皮内有时皮下组织内可见由上皮样细胞组成的结节，境界清楚，周围很少或没有 淋巴细胞浸润，与结节病相似，基本特点为裸结节； 在上皮样结节中有少量多核巨细胞，有的其中有所吞噬的异物，以偏振光检查可见矽的颗粒；锆的颗粒很小，偏振光检查不易发现，锆、铍的颗粒只能用光谱分析测出； 矽、锆肉芽肿中央无坏死，铍肉芽肿中央常见明显的坏死； 有时在切片上可见刀痕，由坚硬的异物在切片刀（片）上造成的微小损伤所致 临床特点：矽（硅）肉芽肿 系矽的微粒如石英、滑石、石棉等进入皮肤所致；铍肉芽肿系铍的微粒进入皮肤所致，可因荧光灯灯管破裂刺伤皮肤进入；锆则在去污剂、除臭剂中含有。矽、锆、铍进入皮肤后有少部分出现肉芽肿反应，局部呈淡红色或褐红色丘疹或结节，表面皮肤光滑无鳞屑，有轻度压痛，持久存在 （三）栅栏状型 肉芽肿 组织细胞围绕变性的胶原或黏蛋白等物质，成栅栏排列。有环状肉芽肿（中心为黏蛋白）、类脂质渐进性坏死（变性的胶原）、类风湿性结节（为纤维素）、痛风结节（为尿酸盐）及发疹性黄色瘤（为脂质）。病损组织 多不呈栅栏状肉芽肿改，特别是环状肉芽肿 和类脂质渐进性坏死，更多岁的是组织细胞呈灶性散于胶原纤维束之间。同一张切片可见组织细胞呈栅栏状排列，又可见散在于胶原纤维束之间，如环状肉芽肿 1 环状肉芽肿（GA） 组织细胞排列成栅栏状或䨿状或成小的集合散在于全层真皮的胶原纤维束之间，可见多核巨细胞； 在栅状肉芽肿间有正常真皮区域； 浅层及深层血管丛周围淋巴细胞浸润； 表皮一般正常 环状肉芽肿共性为肉芽肿，组织细胞呈结节状分布或呈栅状或呈集合状存在在胶原纤维之间，病变部位的胶原纤维束因其间的黏蛋白沉积而彼此间有一定间隔。黏蛋白沉积在蓰 呈辘嗜碱性，颗粒状或纤维状。甲苯胺蓝或胶样铁可清晰显示。 临床特点：皮色或淡红色实性丘疹或结节，彼此融合或排列成环状，直径数毫米至数厘米。单发或多发。播散型可广泛分布全身，尤其四肢伸侧。好发于手足背，儿童及青壮年多见。无自觉症状 与类脂质渐进性坏死的区别（NL）： GA栅栏状肉芽肿 呈灶性，灶间仍为正常真皮；NL弥漫侵及整个表皮； GA病变一般在真皮上部，NL病变以真皮下部及皮下组织更明显； GA常有黏蛋白沉积，并伴以肥大细胞；NL无黏蛋白沉积； 早期均有坏死性血管炎，GA无肉芽肿性血管炎；NL有以组织细胞浸润为主的肉芽肿性血管炎，血管壁常字堵塞； NL时常有浆细胞浸润，GA很少见 环状肉芽肿及类脂质渐进性坏死早期均可均可见到小血管坏死性血管炎改变，坏死血管周围为变性胶原，四周有栅栏状排列的坏死组织细胞，GA切片上很少见到。 2 光线性肉芽肿 可能是在发生在慢性日晒伤皮肤上的环状肉芽肿。组织学改变与环状肉芽肿相似，特点：组织巨噬细胞中吞噬有弹性纤维，在真皮浅层有明显的日光弹性变性改变，皮疹常发生在暴露于日光的部位如前额、面颊部、上胸、后背部等，皮色或淡红色，边缘呈堤状隆起斑块，无自觉症状，病程慢性 3 类脂质渐进性坏死（NL） （1）急性期类脂质渐进性坏死（ANL） 浅层及深层血管丛周围联间质中中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，中性粒细胞还见于脂肪、小叶间隔及小叶周围； 真皮中下层血管可见中性粒细胞坏死性血管炎改变，有的坏死血管中有血栓形成； 坏死血管周围胶原变性，外周有栅栏状排列的组织细胞； 坏死血管附近皮肤附属器上皮坏死，有炎性浸润 急性期的组织学改变为中性粒细胞坏死性血管炎，主要见于真皮中下层甚至皮下；血管壁及周围可见中性粒细胞为主的浸润，有核尘，管壁纤维素样变性。临床表现为浸润性，色红的丘疹或斑块。病理切片上可见中性粒细胞坏死性血管炎很少见，多见肉芽肿（亚急性）及硬化（慢性）阶段的改变 （2）亚急性类脂质渐进性坏死 浅层及深层血管丛周围以浆细胞及淋巴细胞为主的浸润； 肉芽肿性血管炎可见真皮全层，在血管壁及血管周围有组织细胞，有时为上皮样细胞为主的浸润，可见多核巨细胞；类似浸润也见于增厚的皮下组织小叶间隔内，成为肉芽肿性脂膜炎； 变性胶原灶周围有栅栏状排列的组织细胞，在真皮下层尤突出； 表皮变薄，表皮突与真皮乳头之间犬牙交错的结构变平 病变继续发展，中性粒细胞坏死性血管炎 逐渐被肉芽肿性血管炎代替，浸润的细胞以中性粒细胞为主变成以组织细胞、浆细胞和淋巴细胞为主，在变性的胶原周围出现典型栅栏状肉芽肿改变。临床上，皮损为黄红色（炎性充血，脂质沉积在真皮上层），表面光滑]有光泽斑块。有的的脂质被组织细胞吞噬成为泡沫状组织细胞 （3）慢性期类脂质渐进性坏死 真皮特别是中下层纤维化至硬化，皮下脂肪间隔 增厚、硬化； 真皮血管由于肉芽肿 性浸润及管壁硬化贾闭塞； 浅层及深层血管丛周围稀疏淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润； 真皮上层毛细血管扩张； 表皮变薄，表皮突与真皮乳头犬牙交错的结构变平、消失 慢性期以纤维化及硬化为主，实质是炎症消退后的修复。肉芽肿性浸润减少，代之以纤维母细胞。病变组织纤维化及硬化，炎症浸润细胞秒。临床表现为黄红色，表面平滑光这的硬化性斑，轻度凹下皮面，其上有毛细血管 扩张，边缘紫红色，轻度隆起。切片上，中央凹下为硬化的真皮，其上表皮变薄。硬化在真皮下部尤明显，真皮网状层增厚。从皮损活动性周边取材，可见坏死性血管炎 、胶原变性、毛囊及汗腺坏死、血管周围致密 浆细胞等炎症细胞浸润、栅栏状肉芽肿、脂膜炎及硬化。浅层真皮血管因肉芽肿性炎症及硬化同阻塞。皮损黄色因真皮上层有脂质沉积，油红O（Oil Red O）及苏丹黑B（Sudan black B ，SBB)染色可显示。 临床特点：多见于中年女性，好发于小腿胫前，黄红色，不规则形浸润性斑块。病程慢性，皮损缓慢扩大，中心成为淡红色、表面光亮的硬化斑，边缘为红色或紫红色的活动孔膜。常伴发糖尿病。 实验室检查：血糖及尿糖，是否有糖尿病。 与环状肉芽肿区别：NL侵及真皮全层，环状肉芽肿每个栅栏状肉芽肿灶散在于正常真皮中。与类脂质渐进性坏死区别：环状肉芽肿主要改变在真皮上部，类脂质渐进性坏死主要在真皮下部，皮下组织一般受累。类脂质渐进性坏死可见广泛胶原变性，黏蛋白沉积很少，环状肉芽肿黏蛋白沉积明显，胶原变性很少。作断折染色如胶样铁、阿利新蓝染色，若有许多断沉积则为环状肉芽肿，类脂质渐进性坏死的黏蛋白并不增加。临床上，环状肉芽肿在数月后自愈而不畄瘢痕，类脂质渐进性坏死𤗔曳，愈后畄下瘢痕 4 面部盘状肉芽肿病（GDF）或环状弹性组织解离性肉芽肿 真皮内特别是真皮上部栅栏状肉芽肿； 在胶原纤维束之间及血管周围有组织细胞及淋巴细胞浸润； 可见许多多核巨细胞，有的含星状体； 弹性纤维染色显示肉芽肿浸润区域的弹性纤维丧失，在多核巨细胞内有吞噬的弹性纤维； 临床特点：多见于头面部，尤其是前额。女性多见。损害呈环状，边缘隆起，色红，中央色素减退。皮损一个或多个，数年后自然消退而不畄痕迹 与环状肉芽肿的区别：GDF有许多多核巨细胞，有的有星状体；无黏蛋白沉积；肉芽肿区域弹性纤维丧失 与类脂质渐进性坏死的区别：GDF没有或很少有胶原变性及硬化，病变一般限于真皮上部 与光线性肉芽肿区别：真皮上部无明显的日光弹性变性 5 类风湿结节及风湿结节（RDRD） 皮下组织或真皮网状层下部较大呈不规则形嗜酸性染色、无定形纤维素样物质； 纤维素样物质周围有呈栅栏状排列的组织细胞和淋巴细胞； 可见血管增生及纤维化改变 与环状肉芽肿栅栏状肉芽肿不同，在肉芽肿中民是纤维素样物质沉积；环状肉芽肿 为黏蛋白沉积。类风湿结节常位于皮下或真皮下部，环状肉芽肿主要在真皮上部。 类风湿结节和风湿结节组织学大致相同：风湿结节炎症改变暴动，有中性粒细胞浸润，而类风湿结节胶原变性及纤维化更突出。 临床特点：类风湿结节 为半球形隆起，质硬，皮肤颜色的皮下结节，一般无压痛。发生在大关节附近，尤其肘部。风湿结节 为质硬皮下结节 ，触之不痛，好发于肘、膝关节附近及枕部、前额等骨质隆起部位。 实验室检查：骨X检查可见典型类风湿性关节炎改变，血沉快，类风湿因子阳性。风湿结节患者血沉加快，抗O高 6 痛风（Gout） 组织学切片上，由尿酸盐结晶组成的痛风石。以福尔马林固定的标本，大部分成为无定形嗜碱性物质，仍可见少数尿酸盐结晶。在无定形嗜碱性物质周围，为排列为栅状的组织细胞及多核巨细胞。福尔马林固定的标本经De Galantha染色，尿酸盐呈棕黑色。以酒精固定的组织块，很好显示痛风石，为成束致密排列的针形尿酸盐结晶，呈棕褐色。偏振光检查，尿酸盐有明显折光性。在结节长期存在的病例，尿酸盐结晶可能钙化甚至骨化。 临床特点：尿酸盐以结晶形式沉积于关节、滑囊、软骨、肾及皮下组织。临床上，出现痛风性关节炎，关节畸形，肾结石等病变。尿酸盐沉积于皮下组织而出现结节称痛风石，它是针头至绿豆大小 橙红或乳白色结节，好发于耳廓及小关节附近，无自觉症状或有剧痛。 实验室检查：血尿酸增高，血沉快；关节积液穿刺检查可见针状尿酸盐结晶 7 梅毒近关节结节 早期，在真皮内可见组织细胞呈栅栏状排列，散在分布于胶原纤维束之间。除组织细胞外，还有淋巴细胞、浆幼儿 少量多核巨细胞；后期，明显纤维化，结节为玻璃样变的胶原纤维组成炎症浸润细胞很少。诊断近关节结节的依据：真皮浅层及深层血管丛周围浆细胞浸润及真皮网状层纤维化。 临床特点：发生在肘、膝关节附近生长缓慢的皮下结节，无自觉症状。发生在二期晚及三期梅毒患者 （四）异物肉芽肿 ①皮肤引起异物反应的是破裂的毛囊囊肿即毛囊漏斗部囊肿或表皮样囊肿。最初为急性炎症，赖许多中性粒细胞，有时有嗜酸性粒细胞浸润。急性炎症消退后，代之以肉芽肿，为许多组织细胞、多核巨细胞、淋巴细胞和浆细胞等浸润。最后纤维母细胞增生，纤维化。诊断：在肉芽肿部位有破裂的囊肿的上皮或其内容物。囊肿内容物最易辨认的是角化的上皮或角质物，游离存在或在多核巨细胞胞质内。若囊腔内有许多脂质，将见到许多洛氏病状组织细胞。临床上，常见的异物反应性肉芽肿有囊肿性痤疮，实为毛囊漏斗部囊肿破裂 所致。有时色素痣突然隆起、基底潮红、有压痛（常见于中年人面部的皮内痣），实为色素痣下方的毛囊漏斗部囊肿破裂所致。 ②外来异物引起皮肤异物反应性肉芽肿。如扎入皮内的木刺、手术时缝合伤口的缝合线，前者在镜下为仙人掌似的纤维，后者为均一、淡黄色物质，被组织细胞或多核巨细胞包绕或吞噬呈现典型异物肉芽肿的组织学改变。异物巨细胞核排列常不规则，可以在细胞内沿周缘呈马蹄形排列，也可在胞质内杂乱分布。有的异物如硅、铍、锆进入皮肤引起肉样瘤型反应，有的异物如碳、银珠、汞、煤渣等）或 为文身或为意外事故所致）进入皮肤不引起炎症反应。 ③不正常的人源性沉积，如尿酸盐结晶沉积所致异物反应。钙沉积可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病如CREST患者皮内，也可见于钙或磷代谢异常者，在皮内或皮下出现钙漃，引起异物肉芽肿，无炎症反应 二、弥漫性皮炎 真皮内致密而弥漫的炎症细胞浸润，分布在真皮全层甚至皮下组织。分以下几类： 中性粒细胞为主：面部肉芽肿 中性粒细胞和组织细胞为主：深部真菌病 嗜酸性粒细胞为主：嗜酸性蜂窝织炎 具有泡沫状或颗粒状胞质的组织细胞为主：黄色瘤、瘤型麻风 浆细胞为主：梅毒硬下疳 肥大细胞为主：色素性荨麻疹 淋巴细胞为主：假性淋巴瘤 不典型单一核细胞为主：组织细胞增生症X （一）以中性粒细胞为主的弥漫性皮炎 1 面部肉芽肿 真皮内致密而弥漫的炎症细胞浸润，但在真皮乳头与表皮间及毛囊皮脂腺周围有一无浸润带； 浸润的细胞早期以中性粒细胞为主，不久浸润中嗜酸性粒细胞增多甚至以嗜酸性粒细胞为主，以后淋巴细胞、组织细胞及浆细胞增多； 浸润常限于真皮中上层，也可达到皮下； 病变早期可见白细胞碎裂性血管炎改变，除中性粒细胞和核尘外，血管壁上有纤维素沉积，还可见血管外红细胞； 不同程度纤维化 临床特点：病变仅限于面部，单发或多发丘疹或结节，色红或橘红色，表面光滑，其上可见扩张的毛囊口一般无自觉症状 2 急性发热性中性粒细胞皮肤病（AFND，Sweet病） 真皮全层结节状或弥漫性炎症细胞浸润，以中性粒细胞为主，还有淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞； 数量不等的核尘； 真皮乳头水肿明显，可见数量不等的血管外红细胞； 真皮小血管肿胀，无纤维素样物质沉积 早期以血管周围许多中性粒细胞浸润及其核尘，小静脉及毛细血管明显扩张充血，有血管外红细胞，但血管壁上无纤维素样物质沉积。随疾病发展，浸润细胞数量增加，不仅在血管周围，还在胶原纤维束之间，浸润细胞中可见少量嗜酸性粒细胞。最后中性粒细胞减少，许多淋巴细胞和组织细胞 临床特点：以年以上女性多见。发病急，发热，体温38℃以上。皮损为红色隆起皮面的斑块，轻度压痛。好发于面、颈、躯干上部和四肢。有的患者可伴 关节炎和结膜炎 实验室检查：末梢血白细胞总数增高 3 持久隆起性红斑（EED） （1）早期： 真皮全层及其血管周围弥漫、致密以中性粒细胞为主的浸润，还有组织细胞和少量嗜酸性粒细胞； 真皮全层血管有白细胞碎裂性血管炎改变，管壁肿胀、红染，有许多纤维素样物质 沉积，管周中性粒细胞、核尘和少量血管外红细胞 （2）后期： 浸润细胞减少，淋巴细胞、组织细胞增多，一般以中性粒细胞居多； 纤维母细胞增多，纤维化； 血管壁纤维性增厚； 真皮内可见脂质沉积 临床特点：多为成年人，好发于四肢伸侧，特别是手、足、肘膝关节伸侧面，为钱币大小、鲜红色或紫红色隆起皮面的斑块，表面光滑。自觉轻度瘙痒，可有压痛 与面部肉芽肿区别：二者以中性粒细胞为主浸润，有白细胞碎裂性血管炎 。本病在真皮乳头及毛囊皮脂腺周围没有无浸润带，面部肉芽肿有浸润带；炎症细胞浸润嗜酸性粒细胞少，而面部肉芽肿以嗜酸性粒细胞为主浸润；本病好发于手足背及肘膝关节伸侧，切片上角质层厚，而面部肉芽肿为面部，可见很多毛囊和皮脂腺 与急性发热性中性粒细胞皮病（AFND）：AFND以中性粒细胞为主浸润及核尘，但血管壁上无纤维素样物质沉积；EED为慢性白细胞碎裂性血管炎，可见真正血管炎改变 4 脓肿（abscess) 早期为结节状中性粒细胞浸润，有坏死改变；以后结节周围出现淋巴细胞、浆细胞和组织细胞，包括多核组织细胞，呈肉芽肿改变；最后，炎症消退代之以纤维母细胞增生，发生纤维化。 急性化脓性炎症如疖肿经历以上三个阶段改变；慢性感染性疾病如深部真菌病，可同时见到以上三个阶段的改变，取决于取材部位炎症情况 皮肤 中见到许多中性粒细胞积聚，无论 是真皮还是皮下组织，无论在表皮还是毛囊，应寻找原因： 脓肿因多种感染因子所致，包括细菌、真菌、原虫等。 细菌如链球菌、葡萄球菌，可用Gram染色显示； 真菌如孢子丝菌病、着色霉菌病、皮肤癣菌病（皮肤癣菌性毛囊炎即Majocchi肉芽肿），以PAS或六胺银染色显示病原体；放线菌病及奴卡氏菌病，病原菌为放射菌及奴卡氏菌，HE染色切片上为颗粒状真菌菌落，并有呈放射状的菌体； 原虫如阿米巴、利什曼原虫等。 脓肿还因毛囊囊肿破裂或异物所致，前者可在脓肿中，特别是组织细胞聚积的部位或多核组织细胞（异物巨细胞）内见到角化的上⽪碎屑及角质物；后者常可见异物如木刺、手术缝合线等。 脓肿还见于化脓性汗腺炎、聚合性痤疮、脓肿性穿掘性毛囊周围炎等 临床特点：具有波动感的结节，伴红肿热痛等急性炎症表现，如疖肿 5 坏疽性脓皮病 （1）从溃疡处取材，可见： 表皮缺如； 真皮全韧劲甚至皮下组织中弥漫、致密 以中性粒细胞为主的浸润，偶见多核组织细胞； 一般近溃疡处为以中性粒细胞为主的急性炎症改变，溃疡深处则为慢性炎症或肉芽肿改变 （2）从溃疡边缘活动处取材，可见： 表皮细胞间水肿，可致表皮内水疱形成； 表皮内可出现中性粒细胞集聚形成的脓疱； 真皮内赖血管炎改变，或为淋巴细胞性血管炎 即血管周围淋巴细胞浸润，血管壁纤维素样坏死；或为白细胞碎裂性血管炎 即血管周围中性粒细胞浸润 、核尘、血管壁纤维素样物质沉积，有血管外红细胞 真皮乳头水肿，严重时形成表皮下水疱 临床特点：初起为丘疹、水疱，很快中心破溃，不断向四周扩大，且向深部发展。中央为溃疡面，边缘为紫红色隆起，边缘下方组织有潜行性破坏。皮损组织大小不等，直径达10厘米或更大。单发或多发。好发于下肢、臀部和躯干。自觉疼痛。病程慢性。患者可伴溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、局限性肠炎或副蛋白盖症。 实验室检查：蛋白电泳显示γ球蛋白增高，血清免疫球蛋白定量可异常 6 丹毒（erysipelas) 真皮内中性粒细胞为主弥漫浸润，偶可达皮下组织； 真皮广泛水肿，严重乳头水肿至表皮下水疱； 血管、淋巴管扩张，可见血管外红细胞； Gram或Giemsa染色，在淋巴管或真皮内可见链球菌； 在慢性复发丹毒患者皮损可见真皮及皮下组织淋巴管管壁纤维性增厚，有时可见管腔部分或使阻塞 临床特点：潮红 的水肿性红斑 ，境界较清楚，表面灼热，有时其上出现水疱或血疱。好发于小腿及面部。发病急，患者高热。反复发作者，在下肢可因慢性淋巴淤滞而形成象皮肿 实验室检查：末梢血白细胞增多，核左移 （二）以中性粒细胞及组织细胞为主（化脓性肉芽肿性皮炎） 最常见深部真菌感染、疣状皮肤结核及慢性增殖性皮炎；其它还有非典型分枝杆菌感染、放射菌病、足菌肿、卤素皮炎等 共性：病程慢性，不时有急性炎症，在组织中可见中性粒细胞为主的急性化脓改变及以组织细胞、多核巨细胞为主的肉芽肿改变。长期炎症刺激，表皮常增生，或呈乳头瘤样增生，在真皮内可见明显纤维化 1 深部真菌病（着色真菌病和孢子丝菌病） 表皮明显不规则增生，其上可附鳞屑结痂； 在增生的表皮、毛囊漏斗部及真皮上部可见灶性坏死及脓肿； 真皮内致密而弥漫混合类型炎症浸润，有中性粒细胞、组织细胞、多核巨细胞、淋巴细胞，有较多浆细胞和少量嗜酸性粒细胞； 在多核巨细胞内及脓肿 区域可能找到真菌孢子； 血管扩张，管壁增厚，内皮细胞肿胀； 在病程长的病例可见不同程度纤维化。 深部真菌病主要指着色霉菌病和孢子丝菌病。诊断依据：表皮不规则增生，或向外呈乳头瘤样或向内呈假上皮瘤样，真皮内可见以组织细胞及多核巨细胞为主的肉芽肿改变，还可见许多浆细胞和散在的组织细胞；在𡋫、脓肿区域和组织细胞、特别是多核巨细胞胞浆内找到病原体即真菌孢子和菌丝。着色霉菌病的孢子呈棕黑色、厚壁、圆形或卵圆形。若不能找到，但高度怀疑，应作PAS或六胺银染色，清楚显示孢子和菌丝。若怀疑孢子丝菌病，PAS染色前先以淀粉酶处理。临床上怀疑为深部真菌病，在活检时最好手术切除法，切下的组织块一半作组织病理检查，一半放入相应培养基中，以发现是否有真菌生长 深部真菌病病程慢性，可继发感染，常因病期、合并化脓戌、机体免疫力而导：急性炎症阶段，可见 许多中性粒细胞及化脓改变，真皮乳头水肿，血管扩张明显，内皮细胞肿胀等；在慢性增殖性损害，可见 表皮增生明显，真皮内尤其上部明显纤维化，纤维母细胞增多，血管壁增厚，在肉芽肿浸润内可见许多浆细胞 临床特点：着色霉菌病为表面呈疣状增生的结节或斑块，暗红色或灰褐色，可融合成大片块状。因外伤可致破溃，表面可有脓液。好发于手背、足背、小腿远端。病程长期慢性。以农民居多，多为成人。孢子丝菌病的皮肤损害为暗红色浸润性斑块或皮下结节。斑块表面可呈轻度疣状增生，挤压有许多分泌物。皮下结节如枣大，无压痛，表面可破溃。病变沿淋巴管走行方向扩散，在引流淋巴管方向触及类似的皮下结节。皮损好发于面塑主上肢，发病前有局部外伤史。 实验室检查：取患处分泌物涂片，有时可见孢子 、菌丝。通过培养鉴别菌种。 类似的深部真菌病还有球孢子菌病，在切片上有时可见大的厚壁孢子，其中含孢子；鼻孢子菌病，切片上可见几百个圆形孢子 ；副球孢子菌病，可见单芽或多芽真菌孢子；瘢痕性芽生菌病，圆形孢子成群颧成链排列；隐球菌病（cryptococcosis），可见一白细胞样孢子，外有一大的透亮荚膜；念珠菌性肉芽肿，切片上可见圆形孢子及分隔、分枝的菌丝。 2 疣状皮肤结核 表皮呈乳头瘤样或假上皮瘤样增生，角化亢进及角化不全； 表皮内可见中性粒细胞组成的小脓肿； 真皮内弥漫性炎症细胞浸润，有淋巴细胞、中性粒细胞和组织细胞，浆细胞很少或没有； 真皮中下层可见上皮样细胞结节，周围有淋巴细胞，构成结核样结节，有郎罕氏巨细胞。结节中央有不同程度的干酪样坏死； 不同程度的纤维化。 耐酸染色很少找到结核杆菌。 临床特点：结核杆菌经皮肤外伤处直接接种于皮肤。有感染结核病史。表面呈疣状增生、粗糙不平的斑块或结节，四周有炎性红晕。皮损缓慢向四周扩大 ，中心成𧁋年瘢痕，边缘疣状增生性损害 。无明显自觉症状，好发于手足背、臀部等。 实验室检查：结核菌素试验阳性。 与深部真菌病区别：本病有时可见典型结核样结节；浸润内浆细胞较少，嗜酸性粒细胞很少或没有。 3 慢性增殖性皮炎或增殖性脓皮病 化脓性肉芽肿性皮炎改变。表皮呈明显乳头瘤样可假上皮瘤样增生，真皮内为慢性非特异性皮炎改变，为小伞形花序研炎症细胞浸润，可有数量不等的嗜酸性粒细胞。真皮乳头层明显增厚，胶原粗厚，有很多纤维母细胞，在表皮和真皮内均可见小脓肿。表皮内常有海绵水肿，表面有痂屑或脓性痂屑。 临床特点：疣状增生性斑块，表面湿润，常有脓性分泌物了结痂，四周有洪水猛兽及脓疱。好发于腹股沟]腋窝和头部，病程慢性。 许多慢性化脓性肉芽肿性疾病都有急性炎症、肉芽肿 和纤维化三个不同阶段的改变，疣状皮肤结核为结核样肉芽肿；在组织中找到病原体，如着色霉菌病找到圆形 、棕色的厚壁孢子，如不能作出特异性诊断，可断为慢性增殖性皮炎 4 非典型分枝杆菌所致的皮肤病 包括游泳池肉芽肿、瘰疬分枝杆菌的皮肤感染和分枝杆菌性溃疡等。伴有表皮增生的化脓性肉芽肿皮炎改变。 游泳池肉芽肿 早期损害： 真皮内弥漫以中性粒细胞为主的混合类型炎症浸润，包括淋巴细胞、组织细胞等。抗酸染色，在组织细胞内找到较结核杆菌长而粗的抗酸杆菌。 后期损害： 表皮增生，角化亢进及角化不全； 不规则增生的表皮内可见中性粒细胞脓肿； 真皮乳头及网状层上部水肿； 真皮内弥漫的肉芽肿性炎症浸润，有组织细胞、上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞和浆细胞； 真皮下部可见 上皮样细胞结节，周围有淋巴细胞，但结节中央无干酪样坏死； 真皮内有不同程度的纤维化，血管增生。 本病由抗酸杆菌海鱼分枝杆菌或游泳池分枝杆菌感染所致，以ZN（Ziehl-Neelsen）抗酸染色 临床特点：初起为红褐色的结节或斑块，以后中央发生溃疡，向周围扩大；病程慢性，长者皮损与疣状皮肤结核相似。无自觉症状。好发于手足、肘膝等易受外伤的部位。常在游泳池中皮肤受外伤感染发病。 实验室检查：皮损处涂片作抗酸染色可见耐酸杆菌，细菌培养阳性。 培养阴性或不能发现病原体，与疣状皮肤结核或深部真菌病难以鉴别。 组织学上出现中性粒细胞及组织细胞浸润为主的慢性化脓性肉芽肿性皮炎，还可见于：放射菌病、奴卡氏菌病、足菌肿、皮肤原藻病、卤素皮炎、脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎等 5 放线菌病 在被肉芽肿性炎症及纤维化包绕的脓肿中，可见放射菌集落。HE染色切片上，集落中心呈蓝色，周围呈放射状向外伸展的“蟹足”（菌丝）呈红色。放线菌菌丝为Gram阳性染色，抗酸染色阴性。 临床特点：人型放射菌所致慢性化脓性肉芽肿性疾病，病变常向四周扩展至邻近组织，形成许多排脓窦道，排出坚硬的硫黄颗粒。好发于面、颈部。放线菌经口腔黏膜、齲齿等部位入侵。 6 奴卡氏菌病(Nocardiosis) 致病菌主要为星形奴卡氏菌(Nocardia asteroides)，组织学上为化脓性肉芽肿。HE染色切片上找不到致病菌。Gram染色可见阳性菌丝，有的为分枝状。 临床特点：肺部感染，系吸入病原菌所致。病菌偶尔经皮肤外伤处进入造成慢性化脓性肉芽肿皮炎改变 7 足菌肿（mycetoma） 多种真菌所致的皮肤、皮下组织感染，病程慢性，常见于足部。患足肿胀，常有瘘管、窦道及脓肿等。病程长者可引起关节、骨的炎症，形成关节畸形和死骨。慢性化脓性肉芽肿性炎症。脓肿内可找到真菌集合而成的颗粒，PAS染色可清晰显示。 8 皮肤原藻病病(Protothecosis) 由原藻属菌感染皮肤。该菌在真皮、皮下组织和淋巴结中生长，在切片上表现为非芽生性孢子，具有特征性分隔。 临床表现为疣状增生性皮炎至溃疡不等。病原体可进入淋巴管，引起肉芽肿性淋巴结炎 9 卤素皮炎（halogenosermas） 长期服用卤族元素如碘、溴后出现的皮疹，肃碘疹、溴疹。 表皮呈乳头瘤状或假上皮瘤样增生，表皮内可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及坏死角朊细胞集聚成的脓肿。表皮增生以出疹时尤显著； 真皮内弥漫致密以中性粒细胞为主浸润，有数量不等的嗜酸性粒细胞，后期淋巴细胞及组织细胞增多，组织细胞胞质丰富或核大； 毛囊漏斗部明显扩张，其中充满角质物及中性粒细胞，毛囊漏斗部破裂，在真皮上部出现明显摩拳擦掌； 真皮乳头常水肿，可出现表皮下水疱； 真皮内血管增多、扩张，内皮细胞 增生，可见血管外红细胞。 临床特点：早期为丘疹脓疱及结节脓疱，基底较硬，病程长者为结痂性疣状结节和斑块，表面有毛囊性脓疱。好发于面部， 与深部真菌病区别：卤素皮炎毛囊病变突出、找不到病原菌。 10 脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎或头皮穿掘性蜂窝织炎，化脓性汗腺炎，聚合性痤疮 早期损害为毛囊周围炎，有中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润； 毛囊或毛囊囊肿破裂，出现中性粒细胞为主的脓肿，继之为组织细胞、多核巨细胞为主的肉芽肿，同时有淋巴细胞和浆细胞。可见原先毛囊上皮残骸了被吞噬的角化上皮； 病程长的皮损内可见内衬表皮的窦道及广泛纤维化，炎症在表皮及真皮甚至皮下组织。 三个病共同特点：毛囊开口被角质物堵塞，造成毛囊或毛囊囊肿破裂，出现脓肿及异物肉芽肿反应，最后纤维化。化脓性汗腺炎：原始病变在毛囊；最初并非化脓菌感染。 临床特点： （1）脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎或头皮穿掘性蜂窝织炎：大多见于成年男性头部，头皮尤后枕部可见多个结节及囊肿，破溃后成瘘管，并有窦道相通，脓汗排出，病程慢性，经久不愈。 （2）化脓性汗腺炎：大多见于成年女性的腋窝及阴肛部，深在结节，溃破流脓。结节融合成大的斑块，彼此间有窦道相通。病程慢性。 （3）聚合性痤疮：我见于男性青壮年，在后背、臀部及前胸有许多黑头粉刺、结节、囊肿及脓肿，通过窦道相通排出脓液，有广泛瘢痕形成，病程慢性。 （三）以嗜酸性粒细胞为主 1 嗜酸性粒细胞蜂窝织炎或Well综合征 表皮大致正常； 真皮内以嗜酸性粒细胞为主的弥漫浸润，还有淋巴细胞、组织细胞，偶见多核巨细胞，炎症浸润向下至皮下组织、筋膜、肌肉； 真皮内明显水肿，偶见表皮下疱； 真皮胶原纤维变性，呈鲜红色，颗粒状、长条状，似火焰图像，周围有嗜酸性粒细胞及组织细胞浸润。 临床特点：多见于成年女性 ，为突然发生的大片状浮肿性红斑，有压痛。可有发热、关节痛等症，抗菌素治疗无明显疗效。 实验室检查：末梢血嗜酸性粒细胞增多。 （四）以具有泡沫状或颗粒状胞浆组织细胞为主 1 黄色瘤（xanthoma） 真皮内许多泡沫状组织细胞或集合成结节状或弥漫分布； 血管周围稀疏淋巴细胞浸润； 表皮一般变薄； 多数泡沫状组织细胞出现，开始在血管周围，以后集合成结节状或弥漫分布。 临床上为黄色或橙黄色 斑丘疹或结节。分睑黄瘤、发疹性黄瘤、结节性黄瘤、 腱黄瘤、播散性黄瘤等类型 2 睑黄瘤或睑黄疣 表皮突消失，表皮变平，有的可萎缩； 真皮乳头层及网状层上部血管周围和血管间弥漫泡沫状组织细胞浸润，其间有稀疏淋巴细胞浸润。 临床特点：上眼睑内眦部橘黄色轻隆起皮面的斑丘疹，常对称分布。见于老年人。常有高胆固醇血症 3 发疹性黄瘤 表皮正常； 真皮内弥漫或结节状泡沫组织细胞浸润，还有中性粒细胞及淋巴细胞浸润 临床特点：成群泛发小的橘黄色丘疹，好发于臀部、四肢、腹股沟、腋窝等皱褶部位。血中甘油三酯（triglyceride，TG）增高 4 结节性黄瘤 表皮正常； 真皮内弥漫泡沫状组织细胞浸润，可见多核巨细胞； 早期有淋巴细胞、组织细胞和中性粒细胞浸润，陈旧性损害有明显纤维化。 5 腱黄瘤 组织学改变与结节性黄瘤相同。 临床特点：黄色或橘黄色结节，位于关节内侧，尤其是肘、膝关节伸侧。血脂高。 实验室检查：血脂分析，测定空腹胆固醇和甘油三酯水平， 6 播散性黄瘤 早期真皮内结节或弥漫大的组织细胞浸润； 成熟损害中为许多泡沫状组织细胞及Touton巨细胞，还有淋巴细胞和组织细胞，无嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润。 临床特点：黄红色丘疹或结节，皮疹多时融合成片。好发于身体屈曲部位，如腹股沟、腋、颈、肘膝屈侧等。 实验室检查：血脂基本正常。少数胆固醇和血脂增高。 7 幼年性黄色肉芽肿 真皮内致密组织细胞，有许多泡沫状组织细胞浸润和数量不等的Touton细胞； 组织细胞间为淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞混合类型炎症浸润； 肉芽肿上方的青瓦因挤压变薄，表皮突消失，肉芽肿两侧表皮增生’ 陈旧的损害可见纤维化。 黄色肉芽肿早期损害主要是泡沫细胞及`特征性泡沫状多核细胞即Touton细胞：核呈葵状排列，环内为均一、两染性胞质，环外为泡沫状胞质。晚期损害：纤维化，与组织细胞瘤相似。 临床特点：黄色或黄红色，隆出皮面的圆形或椭圆形丘疹和结节，数量单个至数百个不等，多见于面部及躯干。常在出生后6个月出现，至1~2岁或大些自然消退。除侵犯皮肤处，在眼部使虹膜弥漫增厚，眼前房出血至失明。少数病人内脏受侵。也见于成人，一般单发，持续存在，完全限于皮肤。 实验室检查：血脂正常。 8 网状组织细胞增生症 分两型： 多中心网头组织细胞增生症，即类脂质皮肤关节炎； 网状组织细胞肉芽肿。 组织学改变完全相同。 真皮全层可见组织细胞，有些为轻度泡沫状细胞浸润，有些组织细胞核具非典型性； 可见许多多核组织细胞； 组织细胞胞浆呈特征性毛玻璃状，许多嗜酸性粒细胞的细颗粒状，在胞质中央染色更深； 真皮浅层扩张的血管周围及组织细胞之间有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润； 表皮变薄，与病变区域 有一窄的正常胶原带。 临床特点： 多中心网状组织细胞增生症：大多为成年女性。好发于手背、指间关节伸侧及两侧、面部，棕红或淡黄色丘疹或结节，关节损害为对称性多关节炎，与类风湿性关节炎相似，可致关节畸形和功能障碍。病程慢性。 网状组织细胞肉芽肿：好发于成年男性，单个结节，约5~20毫米，多见于头颈部。 实验室检查：类风湿因子阴性 ；骨关节X线检查可见关节面骨质破坏吸收，关节间隙增宽，致关节腔消失。 与黄色肉芽肿区别：本病组织细胞具有特征性毛玻璃样胞浆；部分具有核的非典型性；无Touton巨细胞。 9 矿物油肉芽肿 往皮内注入石蜡，在切片上可见真皮及皮下有许多大小不等的空腔。早期，石蜡周围有组织细胞及多核组织细胞，还有数量不等的淋巴细胞，以后发生纤维化及明显硬化。 硅胶注入皮肤，在真皮内仅见到少数大的空腔，吞噬了硅胶颗粒的组织细胞散在于真皮全层。不发生明显的纤维化。 石蜡及硅胶主要用于美容，注入皮内改善美容上的缺陷，如改善皮下脂肪萎缩性下凹、填充乳房等。硅胶毒性和副作用较小，多用硅胶， 临床特点：注入硅胶后在注射部位可见大小不等的丘疹或结节，正常色泽或淡红色。硅胶一般不会被吸收。 10 瘤型麻风 真皮内有成群的泡沫状组织细胞，有时成大结节状； 泡沫细胞胞质灰色； 表皮变薄，表皮突变平消失，表皮与其下方病变区域间有一窄的正常胶原带； 真皮神经束内有少量炎细胞浸润。 与黄色瘤的区别：瘤型麻风组织细胞呈泡沫状因大量含脂质的耐酸杆菌麻风杆菌成团存在于组织细胞中，用Fite抗酸染色可清楚显示麻风杆菌。HE染色切片上，瘤型麻风：泡沫状组织细胞胞浆呈灰色及皮肤神经束内有炎症细胞浸润。Fite染色可确诊。多数麻风杆菌见于组织细胞内和皮肤神经束内。 临床特点：弥漫性浸润斑块及结节 ，可全身对称分布。面部呈狮容，眉、头发明显脱落。周围神经普遍受累，出现感觉障碍和运动障碍。 实验室检查：麻风菌素试验阴性；皮损处涂片可见大量麻风杆菌， 11 急性皮肤黑热病或皮肤利什曼病或东方疖 真皮内致密弥漫以组织细胞为主的浸润，还有淋巴细胞和浆细胞； 组织细胞胞质内有许多圆形利杜氏小体（Dohle body，LD小体），Giemsa或Wright染色可清晰显示； 有溃疡损害时可见许多中性粒细胞浸润及其它急性炎症改变。 临床特点：常单发。初为丘疹，逐渐增大成结节，常溃破成溃疡，愈后成为萎缩性瘢痕。无自觉症状。少数病例可多发。病原为热带利什曼原虫（Leishmania tropica Wright），只侵犯皮肤，无内脏损害。 实验室检查：皮损处组织液涂片，Wright染色见到LD小体。 12 播散性无反应性皮肤黑热病 由巴西利什曼原虫（Leishmania braziliensis complex）所致。与瘤型麻风相似。多数为泛发结节和斑块状损害，真皮内组织细胞呈结节状或弥漫浸润，HE染色切片上容易见到组织细胞内有许多小体。黑热病组织细胞胞质内的LD小体与组织胞浆𩲰病、鼻硬结症及腹股沟肉芽肿组织细胞内病原体区别。 （五）以浆细胞为主 真皮弥漫炎症细胞浸润中，有许多浆细胞浸润。主要是性病，包括梅毒硬下疳、软下疳、腹股沟肉芽肿等；其他慢性感染性皮肤病，如鼻硬结症、皮肤 黑热病及深部真菌病等，易发生溃疡。表皮常增生，或向外乳头瘤样增生，或向内呈假上皮瘤样增生。 正常皮肤组织内无浆细胞，在某些慢性感染性皮肤病时，可出现大量浆细胞浸润。浆细胞椭圆形，胞质丰富，呈均一嗜碱性染色，HE染色切片上呈紫蓝色。核圆形中椭圆形，位于细胞一端，核染色质呈车轮状排列。浆细胞胞质内均一红色的小体称Russel小体，在HE染色切片上呈圆形，鲜红色，大小大至浆细胞的2倍。有时在组织中可见游离的Russel小体，多见于鼻硬结症，可用Gra和PAS染色显示。 根据皮肤损害是否有溃疡，浆细胞浸润为主的疾病分两类： 有溃疡：包括梅毒硬下疳、软下疳、腹股沟肉芽肿、性病淋巴肉芽肿、鼻硬结症、皮肤及黏膜型黑热病等。可找到病原菌。 无溃疡：以浆细胞浸润为主的弥漫性皮炎无溃疡形成，如浆细胞性龟头炎、浆细胞性唇炎及二期梅毒疹等。 1 梅毒硬下疳（syphilitic chancre) 皮肤表面有溃疡形成，其上有纤维素覆盖，在溃疡下言为肉芽组织 其下真皮内有致密 弥漫炎症细胞浸润，有许多浆细胞、淋巴细胞、组织细胞，偶见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞； 血管扩张，管壁增厚，内皮细胞肿胀、肥大； Warthin-Starry银染，表皮内及真皮乳头血管周围可见梅毒螺旋体。 临床特点：硬下疳为后天梅毒最初表现，大多发生在外阴部，如男性龟头、女性的大阴唇与子宫颈等。初为浮肿性硬结，之后表面糜烂、溃疡，上有分泌物及结痂。损害约1厘米大小，境界清楚，浸润明显。 实验室检查：取硬下疳上分泌物涂片，在暗视野显微镜检查可找到梅毒螺旋体：长约7微米，螺旋6~24个不等。可找到许多螺旋体，在二期梅毒的扁平湿疣及蛎壳状梅毒疹皮损可找到螺旋体，其它皮损难找。 2 软下疳（chancroid) 中央为溃疡，溃疡边缘表皮增生； 溃疡下方可见三个带： 浅表带：中性粒细胞为主，混有纤维素及坏死组织，有血管外红细胞； 中间带：宽，组织明显水肿。有许多与表面垂直的新生血管，有中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞等浸润，纤维母细胞增多； 深在带：弥漫以淋巴细胞和浆细胞为主的浸润，尤以血管周围显著 电烤特点：性传播疾病。在外阴部圆形溃疡，边缘不整，呈潜行性，溃疡上有污灰色的脓性分泌物。溃疡周围有几个小的卫星溃疡。有明显疼痛。好发于男性包皮、阴茎、龟头及女性阴唇、阴蒂、肛门等处。大多数患者伴有单侧腹股沟淋巴结炎，可化脓破溃称横痃或便毒（各种性病的腹股沟淋巴结肿大。初期形如杏核， 渐大如鹅卵，坚硬木痛，红肿灼热，或微热不红。穿溃后流脓液，不 易收口，称为“鱼口”，一说生于左侧为鱼口，右侧为便毒。） 实验室检查：病原菌 杜克嗜血杆菌，Gram阴性菌，成对或链状排列。皮损涂片以Gram染色查一病原菌。发生权时作培养。 3 腹股沟肉芽肿 （granuloma inguinale）或性病肉芽肿 中央为溃疡，溃疡边缘表皮增生，伴海绵水肿及表皮内中性粒细胞性微脓肿 真皮内致密炎症细胞浸润，除大的组织细胞外，还有许多浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞，偶见嗜酸性粒细胞。 真皮弥漫浸润内可见中性粒细胞为主组成的小脓肿、、 临床特点：性交传染。好发于外阴部、腹股沟攻肛门等。境界清楚的溃疡，其上为牛肉样红色的肉芽组织，表面覆盖有脓性分泌物，边缘突起或呈乳头瘤样增生， 溃疡不疼 实验室检查：病原菌为肉芽肿性多诺万菌，Gram阴性菌，直径1~2微米，存在于皮损中大的组织细胞内，胞质内细菌包涵体称多诺万小体（Donoan bodies）。小体卵圆形，两端染色深，HE染色切片上不易显示，Giemsa及镀银染色能清晰显示，前者为红色，后者黑色。 4 鼻硬结症（病）(rhinoscleroma) 真皮内弥漫致密大量浆细胞浸润，还有组织细胞、淋巴细胞及中性粒细胞； 可见许多吞噬有鼻硬结杆菌的组织细胞，细胞较大，胞质苍白淡染，空泡状，称Mihklicz细胞； HE染色切片上，Mihklicz细胞内可见许多1~2微米长的鼻硬结杆菌，Giemsa、Gram、Warthin-starry银染法清晰显； 真皮内可见 许多Russel小体，均一红染，圆形或椭圆形； 陈旧性损害中可见明显纤维化，胶原纤维增生。 临床特点：仅侵犯鼻，病程慢性，分鼻炎期、浸润期和结节期。鼻部为弥漫性硬块，坚硬如石，呈紫红色，鼻孔可完全堵塞。上述症状为浸润期和结节期特点。 实验室检查：病原菌为克雷伯鼻硬结杆菌，Gram阴性菌，短棒状，有胶性荚膜。皮损开口处涂片，Giemsa或Gram染色可见此菌。 5 婴儿臀部肉芽肿 真皮内弥漫致密混合类型炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞等； 可见由中性粒细胞和嗜酸性粒细胞组成的脓肿； 毛细血管 增生，血管外红细胞。 临床对呀：见于婴儿尿布部位，圆形，色淡红或棕红结节。多发。无自觉症状。 出现许多浆细胞浸润的病变还有皮肤黑热病、深部真菌病等。见前。 6 局限性浆细胞性龟头炎或Zoon龟头炎 表皮变薄，表皮突平坦； 表皮细胞间水肿； 真皮内特别是真皮上部大量致密浆细胞浸润； 毛细血管扩张，血管外红细胞。 临床特点：见于中年男性。局限性境界清楚浸润性红斑。无明显自觉症状。 7 浆细胞性唇炎 黏膜上皮轻度增生，细胞间水肿； 真皮内弥漫以浆细胞为主浸润； 血管扩张，组织水肿。 临床特点：好发于下唇。浮肿性浸润性斑块。色暗红。无明显自觉症状。病程慢性。 8 肉芽肿性唇炎 真皮内结节性或弥漫性炎症细胞浸润，有淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等； 可出现上皮样细胞结节，周围或有淋巴细胞浸润，与结核样结节相似。或无明显 淋巴细胞浸润，与裸结节相似； 血管增多，管壁肥厚，内皮细胞增生； 淋巴管扩张、增多。 临床特点：唇部明显肿胀，呈弥漫性，触之为象皮样感觉，正常皮色或淡红、暗红。肿胀时轻时重，病程慢性。 患者同时伴有面神经麻痹及沟纹舌，称Melkerson-Rosenthal综合征。 9 浆细胞瘤 多为多性性骨髓瘤。除皮肤损害外，还有骨病变。有致密弥漫 不典型 浆细胞浸润。个别病例浸润的浆细胞在形态上完全正常，无非典型性。骨髓穿刺检查正常，也从不发展成骨髓瘤，为原发性皮肤浆细胞瘤，良性慢性疾患。临床表现为单发丘疹或结节。 10 二期梅毒疹 致密弥漫炎症细胞浸润，我许多浆细胞。 有儿童活动区细胞浸润的 病例注意排除梅毒可能性。 以浆细胞浸润为主或有许多浆细胞浸润的疾病，凡发生在孔口部特别是口唇、外阴、肛门等的炎症或肿瘤性疾病，常可见许多浆细胞浸润。 （六） 肥大细胞为主 肥大细胞广泛分布于人体结缔组织内。在真皮中，特别是小血管周围，正常时存在肥大细胞。HE染色切片上，肥大细胞核深染呈圆形或卵圆形，胞质内有许多细小的双染性（异染性）颗粒。用Giemsa或甲苯胺蓝染色更清晰显示肥大细胞胞质内的颗粒。 1 结节型色素性荨麻疹 真皮上半部乃至全层大片状单一类型肥大细胞浸润； 取材前摩擦了皮损部位，在肥大细胞间可见散在的嗜酸性粒细胞，同时血管扩张、充血； Giemsa染色或甲苯胺蓝染色可清晰显示肥大细胞颗粒。 临床特点：直径1~3厘米棕红色或红褐色结节或斑块，表面光滑，质硬。摩擦后肿起，呈鲜红色，自觉瘙痒。一般单发。多见于婴儿及儿童，成人偶见。需与幼年性黄色肉芽肿区别：后者在摩擦时不出现荨麻疹样红斑。自然消退，同时存在内脏病变 （七）以淋巴细胞为主 1 假性淋巴瘤 真皮内致密结节状或弥漫性以淋巴细胞为主混合类型炎症细胞浸润，并有不典型的单一核细胞，还有嗜酸性粒细胞、浆细胞等； 浸润以真皮上半部为主，或真皮上半部与下半部呈相等密度的炎性浸润； 偶见生发中心； 血管增多，管壁增厚，内皮细胞肿胀； 皮损中常见多浦小体； 真皮上部的浸润细胞间有时可见异位的脂肪细胞；表皮正常。 假性淋巴瘤改变为真皮内（常为真皮上半部为主）呈结节性或弥漫性混合类型浸润，浸润的细胞以小淋巴细胞及组织细胞为主，间有嗜酸性粒细胞、浆细胞等；也可见少量不典型的淋巴细胞：核大，外形不规则，丝状分裂相等。真皮中致密的浸润细胞与表皮间常有一窄的正常胶原带。皮肤附属器上皮结构不受侵犯。可出现淋巴滤泡样结构：中央为许多组织细胞，周围为淋巴细胞，与淋巴滤泡相似。中央的组织细胞内可见多染小体（Tingible小体），为被吞噬的淋巴细胞核碎片（核尘）。病损中血管增多明显，管壁增厚，血管内皮细胞肿胀。 临床特点：单发或多发，呈半球形隆起皮面的紫红色或李子红色结节或肿以。直径3~15毫米，表面光滑，无鳞屑结痂，不发生溃疡。好发于面部，也可见于其他部位 假性淋巴瘤为良性疾患，多种原因致病，如虫咬、疫苗接种、创伤等。疥疮结节为假性淋巴瘤改变。不少病例找不到原因。连续切片。如在角质层内找到疥虫卵，考虑疥疮结节；在真皮内见到囊样结构，可能是壁虱的喙器（假性淋巴瘤可因壁虱叮咬所致） 与真性淋巴瘤区别：结构型式：假性淋巴瘤浸润时以真皮上部为主，范围相对较小，有时呈楔形。附属器结构正常/恶性淋巴瘤肿瘤细胞浸润癌以真皮下部为主，范围更深更广，常侵入皮下组织。皮肤附属器因肿瘤细胞浸润而破坏。细胞学：假性淋巴瘤为混合类型炎性浸润，可出现不典型的淋巴细胞但数量少，主要是小淋巴细胞及组织细胞。恶性淋巴瘤为童类型淋巴细胞浸润，可见许多细胞非𡺄性，核大深染，形状不规则，有丝分裂像/二者均可见不典型 淋巴细胞。临床上，假性淋巴瘤仅侵犯皮肤，无淋巴结和内脏损害，损害较小，不会发生坏死和溃疡；恶性淋巴瘤侵犯皮肤，有淋巴结和内脏病变，多发，发展较大 肿瘤，中央坏死溃疡，恶性。 2 皮肤淋巴细胞瘤或Spiegler -Fendt肉样瘤或假性淋巴瘤 组织学改变：见假性淋巴瘤 主要为淋巴细胞及组织细胞为主的混合类型浸润，常见淋巴滤泡样结构 临床特点：与假性淋巴瘤相似 （八）以不典型组织细胞为主 1 组织细胞增生症X 一组原因不明、以组织细胞增生为特征的疾病 包括Letterer-Siwe病，Hand-Schuller-Christian病和嗜酸性肉芽肿 共性：有大而不典型的组织细胞，核大，有切迹或肾形核，丰富、明显嗜酸性染色的胞质。电镜下，约⅓·½的组织细胞中可见郎罕氏巨细胞特有的网球拍样颗粒， 直陈内致密、弥漫混合类型细胞浸润，包括淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、浆细胞和组织细胞。有时浸润仅限于真皮上部，呈带状苔藓样浸润； 特征性是不典型性组织细胞，胞体大，胞浆丰富，核肾形，常有工迹。病程长的病例因组织细胞内吞噬脂质形成泡沫状，还可见多核巨细胞 不典型组织细胞可向上侵入表皮内，它们可在表皮内形成小的集合，相似于草样茄的Pautrier微脓肿； 常可见血管外红细胞； 病程长的病例纤维母细胞增多。 临床特点： LS（Letterer-Siwe）病：急性播散型 。常见于1岁内的婴幼儿。皮疹为群集的黄棕色鳞屑样斑丘疹，广泛分布于头面、躯干部，伴有肝、脾肿大，淋巴结肿大，发热等症状 HSC病（Hand-schüller-christian病）：慢性进行性。2岁左右幼儿国多见。最常见骨损害，特别是颅骨缺损，内脏损害轻。皮疹可为浸润性斑块、鳞屑性斑丘疹或似发疹性黄色瘤的黄色丘疹。预后好 嗜酸性肉芽肿：良性局限型。为较大的儿童及成人。损害局限，常有骨病变。皮疹与上述的相似少见 |
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