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导读：已故著名老中医岳美中教授是我国中医界著名的专家、学者,在国内外享有盛誉。在50余年中医临床工作中,博极医源,精勤不倦,积累了丰富的治疗内、外、妇、儿各科经验,尤其在治内科病方面更为突出。 一 治咳首辨外感内伤 岳老在长期的治咳实践中体会到:咳嗽名目尽管繁多,有热咳、寒咳、火咳、燥咳、五脏咳、六腑咳… …但主要仍然在肺,所谓“咳症虽多,无非肺病”。阐述了咳嗽的病位在肺。对咳嗽的辨证岳老强调“以外感内伤二证括之,则可尽握咳嗽枢要”。外感咳嗽必由皮毛或口鼻而入,因肺外合皮毛,开窍于鼻,最易感受外邪,以从其合。其咳必属新起,咳嗽兼有表证,舌苔薄,脉浮等。内伤咳嗽,总由脏腑功能失调、内邪犯肺所致,可因它脏及肺和肺脏自病两端,如脾虚不能升清益肺,肝火上灼伤肺,肺气、肺阴本虚等。其咳病程较久,必兼有它脏或肺本虚等症。治疗大法,岳老认为“外感者,邪自外而入,治当辛温,邪得温而自散;内伤者,阴气先伤于内,治宜甘平养阴,阴气复而嗽自宁”。 1 治外感咳嗽以辛温为主 一年四季,风、寒、热、湿、火等外邪均可导致外感咳嗽的发生,但岳老认为外感咳嗽,无论四时,多因于寒邪,寒随时气侵入肺中。所以他治咳嗽多治以辛温为主,以散其邪。用六安煎最妙,其方:半夏9 g,陈皮4 g,茯苓6 g,甘草3 g,杏仁3 g,白芥子2 g(老弱不用),或加生姜。凡属外感,他多以此方加减主之。若肺燥痰气不利,或年老血衰,咳嗽费力者,于此方加当归6～ 9 g,若寒气太盛,或中寒肺气不温,邪不能解者,于此方加细辛2～ 3 g。若冬月寒气闭郁,邪不易散者,可加麻黄、桂枝,或用小青龙汤。若伤风见寒,或伤寒见风,而往来寒热,咳嗽不止者,宜柴陈煎主之,其方:柴胡9 g,陈皮4 g,半夏、茯苓各6 g,生姜5～ 7片,气逆咳者,加杏仁3 g。若寒邪不盛,痰量较多者,但以二陈汤加减治之,无不获效。 岳老还强调,外感咳嗽还应考虑患者素体偏阴偏阳,或脾虚肾虚的情况。由于素体体质有差异,即使是感受同样的外邪,所患症状亦有异。故在治疗上应把握其共性与个性之联结,不能一概论之。他指出慢性病患者,复感寒邪,肺多郁热,外寒包火,易引发咳嗽,且多剧烈,但解其寒,内热亦散,宜小青龙加石膏汤。热盛者,不妨佐以黄芩、知母之类。 2治内伤咳嗽以滋阴为先 内伤咳嗽,可因脾虚生痰上干于肺,可因肝火犯肺,亦可因肺本虚等等原因而引起,但岳老认为内伤咳嗽,多本于阴分,所谓阴分,即五脏元精之气也。“五脏皆有精气,惟肾为元精之本,肺为元精之主,五脏之精气受伤,则病必由下而上,由肾至脾及肺… …”这里所说的元精之气、精气均是指五脏的阴精。由于肾阴精亏虚,不能上滋于肺,肺失濡润,宣降失职,肺气不利上逆而致咳嗽。所以,凡治内伤咳嗽,当以滋阴为主,宜一阴煎、左归丸、六味地黄丸之类,择而加减用之。但岳老以为,如果由于元阳下亏,不能上温于脾,以致脾失健运,痰湿内生,痰湿上犯于肺,肺失清肃,症见喘促,痞满,呕恶痰涎,泄泻畏寒,脉见细弱,咳嗽不已兼虚寒者,皆不宜治咳,但补其阳,而咳自愈。  如右归丸、右归饮、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳汤(白芍药、人参、炙甘草、黄芪、当归、熟地黄、五味子、半夏、阿胶)，可随证选用。由上可知，岳老治内伤咳嗽既重视滋阴，也强调辨证，具体病症具体对待。他还对西医所说的“肺气肿”，证见咳嗽多白沫，兼有喘促，夜重昼轻，舌苔白，脉虚者，自制有保肺汤，以扶正祛邪，处方:党参12 g,黄芪18 g,麦门冬12 g,五味子6 g,浙贝母12 g,百部6 g,苏子9 g,葶苈子(炒捣)4.5 g,前胡9 g,桔梗6 g,半夏9 g,橘红6 g,枳壳6 g,杏仁9 g,山药18 g,炙甘草6 g,红枣4枚(去核),水煎服。肾虚者加枸杞子2 g,菟丝子15 g,青娥丸10 g。 二 治咳经方与自制方结合使用 1954年以后,岳老对唯物辩证法进行了学习和研究,总结了前段的医疗经验和学术思想后,认识到执死方以治活人,即使综合古今参酌中外,也难免有削足适履之弊;但若脱离古方,又无规矩可循。要救此弊,需要有足够书本知识和丰富的临床经验,在正确方法的指导下,研究用药制方的规律,找出使用的标准和范围,才能活用古法。可见,岳老在治病时不拘泥于古法、古方,而又不完全脱离古法、经方。临证时选方用药,灵活使用经方和自制方。 1治咳巧用自制方 在几十年的内科实践中,岳老自制了许多行之有效的经验方,其中著名的有止咳方、润肺汤、固本丸等。 止咳方:由白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、浙贝母、桔梗、芦根组成。具有宣通肺气之功,主要用于外感咳嗽。症见咳属新起,病程较短,咳嗽时作,咳而急剧,声重,或咽痒则咳嗽,或咳声嘶哑等。方中用白前、前胡、桔梗、杏仁均可宣降肺气止咳,前胡、白前肃降肺气,桔梗、杏仁宣肺,一升一降,使气机调畅,宣肃有权,则咳嗽自止。荆芥、防风祛风解表,使邪从表而出。连翘、芦根清肺热,芦根还能化痰止咳。浙贝母润肺止咳化痰。甘草止咳化痰,助诸药以为功。本方寒热并投,升降并用,平淡轻微,不腻不燥,解表而不伤正,清热不伤阳,散寒不助热。虽从桑菊饮变化而来,但比桑菊饮运用范围要广,对外感咳嗽表证不甚明显,无明显寒热症者,四季可通用。寒甚加苏叶,热甚加麻黄、石膏。对苏叶取其辛温发汗,加麻黄、石膏意在达汗透表,因为无论寒热,肺不宣通,始终咳嗽,一得汗出,皮毛通而肺气通,其咳即止。此方是从桑菊饮变化而来,故依证也可酌加桑叶、菊花等味。同时,大凡外感咳嗽,经月不愈而引起慢性支气管炎,岳老强调对此种情况“切忌敛镇而强制其咳,否则兜涩其痰,必致久咳不愈”,可用此方治之。 润肺汤:由沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、桔壳组成,具有滋阴润肺、利气止咳之功,临床上主要用于肺燥咳嗽,症见干咳或咳嗽痰少,咳痰不爽或痰难咳出等。岳老认为若不知燥痰润肺,反用宣法,越宣越燥,势必干咳不止。不知痰涩当疏,则痰黏难愈。本方用沙参润肺益气,马兜铃开豁结痰,是一开一合;用山药滋脾补虚,牛蒡子宣散结气,是一补一泻;用桔梗引气排气排痰,枳壳下气降逆,是一升一降,六药合用,虽相反实相成。咳而喉痒加橘红;痰多咳甚加杏仁、浙贝母;喘者加瓜蒌仁,但必新炒,定喘之力始大,陈久者不良。用此方一般须连续服7剂,即有确效。 固本丸:由黄芪、党参、白术、防风、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车组成。具有补益肺脾肾三脏之功,名为固本。用于体质虚弱,易于感冒之人,见咳嗽痰多、色白质稀。本方以六君子汤、玉屏风散合用,既能补益肺气固表,又能健脾运湿祛痰。加补骨脂、紫河车培补肾气。诸药合用,补气、祛痰、固表。肺气固、脾气健、肾气足,痰自消,邪不可干,咳嗽自不在犯。岳老以为使用本方以秋冬之交、冬春之交服用为好,因此时季节转换,气候一冷一热,易于发病,亟需治疗,用之体力骤增,功效显著。另外本方药力偏温,有不知者,辄加一、二清凉之药,意图监制,则药效顿减,盖未识“病痰饮者,当以温药和之”之义。服用本方,应忌食绿豆,防绿豆性凉降低本方温补之力。疗程一般应在3个月以上,丸以济缓,常服才见功效。 2治咳善用经方 除了自制方外,在治疗咳嗽时,岳老还善于运用经方。如《太平惠民和剂局方》中的苏子降气汤和《医学心悟》中的止嗽散。用苏子降气汤偏重于治喘,用时常加入枳壳,取其利肺下气。使用要点是方中需用干姜,不用生姜。凡咳嗽嘴辣,乃肺之本气虚,干姜味辛,守而不走,肺主辛,以辛补辛,其力甚大。若用生姜,偏于表散,其效反致不显。用止咳散多治外感咳嗽,疗效显著,“是启门逐寇法… …”此外,外感咳嗽还选用小青龙汤、二陈汤、陈柴煎等方加减治疗。内伤咳嗽分在脾在肾,在脾者用六君子汤加枳壳、苏子,或异功散加浙贝母、白前。在肾者可用河车大造丸,须长期久服,才有疗效。若脾虚不能制水,水泛为痰,易于感冒咳嗽者,选用理中汤或理阴煎、八味丸等以补土母。理阴煎由熟地黄30 g,炙甘草9 g,当归15 g,炒干姜8 g组成。水煎服,皆须参以祛邪之品,阴虚者,选一阴煎、六味地黄丸、左归丸等。阳虚者,选右归丸、右归饮、八味地黄丸、大补元煎等。纵观岳老用经方之始末,可见其始终不离辨证论治之基本原则。这里仅举岳老运用苏子降气汤治慢性咳喘病案1例,以一概全,窥岳老善用经方之一斑。如治王某,男性,43岁,有肺气肿宿疾,于1970- 05- 22就诊。切其脉右关浮大,咳嗽咯痰,呼吸不利,短气不足以息。患者自诉胸部满闷,周身无力,腰腿酸困,小便频数,午后两胫部水肿,并有肝下垂症。因其脉右大主气虚兼患肝下垂,投以柴芍六君子汤,用以补气化痰兼顾其肝。服4剂。复诊,腿肿见好,咳稍减,痰仍多,脉浮大如故,前方加苏子、桑白皮,再服4剂。三诊,咳稍轻而痰仍未减,乃改投苏子降气汤原方,咳与痰虽俱减,而胸满、腰酸、便数等症未见消除。因考虑有胸满腰酸等症,由于原方中未加入针对性药物,所以未能一起得到解决。于是加入人参以补气,加入沉香以纳气归肾,同肉桂治上盛下虚,更入冬虫夏草以化痰益气。服10余剂,诸症基本痊愈。 本文摘自《岳美中治咳经验》河北中医2004年26卷8期。作者/鄢圣英。 |
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