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第70条 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 课前思考： 1.本条讲的是什么病？ 2.“心中悸而烦”，为什么倍芍药？ 第70条 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 “伤寒二三日，心中悸而烦者”，吴谦注：“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调荣卫也”。上条的心悸是误下之后出现的症状，本条心悸是未经汗下就出现的症状，吴谦先生认为心悸是阳气衰微所致，心烦是阴气虚弱所致。虚人不可发汗，所以用“小建中汤先建其中，兼调荣卫”。 注家大多从建中的角度解读小建中汤，很少有人从调和营卫的角度分析。毕竟这是个“伤寒”证，太阳相当于两国边境，心相当于首都，国家元首。伤寒相当于外族大兵压境，但没有打进来，心慌心悸心烦相当于京畿震动，人心惶惶。在这种情况下，如果匆忙应战，肯定失败。首先要作战争动员，统一思想，一致对外，准备战争物资。兵马未动，粮草先行，物资充足后，一战而胜。《谢映庐医案》中有一则医案，既讲了虚人发汗致死的后果，又讲了小建中汤调和营卫，汗出而愈的效果：“辛卯冬月，有同道长子患伤寒病，畏寒头痛，发热无汗，屡服发散，汗不能出，热不能止，变疼而逝。其次子旋得此病，连进发表，皮肤干涩，发热愈炽，同道骇怖请观。告余曰：明是寒邪伤营，见证俱属外感，奈何汗之不应，又岂死症耶？余曰：辨证虽真，未能相体故耳。郎君关弦尺迟，面白露筋，乃中气虚而血不足，故寒邪外感，非滋其血液，何能作汗。汗既不出，热何由解？宜与当归建中汤。同道又欲减除饴糖，余曰：建中之用，妙义正在于此，且糖乃米谷所造，所谓汗生于谷也。如法啜之，果微汗热退而安”，医案中谢映庐先生用小建中汤“微汗热退而安”，说明小建中汤表里双解，既能补虚，又能祛邪。尤在泾曰：“欲求阴阳之和者，必求于中气；求中气之立者，必以建中也”，深得仲师学术之精髓。 “心中悸而烦”，临床上，这种患者大多不会认为自己是感冒，直接去医院作心电图检查，医生也好，患者也好，都会从心脏病的角度分析。但是，如果详细询问病史，有受寒的诱因，只不过没有打喷嚏、流鼻涕，恶寒身痛，没有往感冒的方向考虑。在《伤寒论》中，“而”是强调的意思，而字后面的症状重于前面的症状，汗出而喘是喘严重，喘而汗出是汗出严重。同理，“悸而烦”是烦严重，“烦而悸”是悸严重。第216条：“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸”。同样是心烦与心悸，病在太阳，不可发汗。病在少阳，也不可发汗，原因是“胃不和”，柯琴曰：“胃燥是谵语之根”，谵语也好，心烦、心悸也好，都与阳明胃腑有关。用小柴胡汤和之，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，心烦、心悸得愈。明白了小建中汤、小柴胡汤治在中焦，再看第229条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，就会明白，虽然前后用了小建中汤、小柴胡汤，但不是拿病人试药，而是沿着中焦这条中轴线辨证施治。 “小建中汤主之”，小建中汤的“建”是斗建，古人以十二地支指示方位，子是北方，午是南方，卯是东方，酉是西方。《伤寒例·四时八节二十四气七十二候决病法》中有详细记录，二十四气中，节有十二，中气有十二，五日为一候，三候为一气，六气为一时，四时为一年。所谓“冬至十一月中指子”，是指农历十一月中气那天半夜子时，北斗星斗柄指向北方子的方位，称为建子之月，也称为月建。在自然界而言，斗柄东指，天下皆春，斗柄南指，天下皆夏，斗柄西指，天下皆秋，斗柄北指，天下皆冬。在人体而言，斗柄就是心，就是大脑，建中就是大脑指挥全身气血指向中焦，资助中焦。《灵枢·营卫生会》：“营出于中焦，卫出于上焦”，中焦虚则“悸而烦”，小建中汤建立中焦，化生营气。卫出于上焦，黄芪建中侧重于卫气。 《医宗金鉴》方解：“是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者，谓小小建立中气也。盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫，倍芍药加胶饴，调建中州，而不啜稀粥温覆令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。中州建立，营卫自和，津液可生，汗出乃解，悸烦可除矣。呕家不可用，谓凡病呕者不可用，恐甜助呕也”。吴谦先生认为，小建中汤是以桂枝汤为底方，倍芍药加饴糖而成方。桂枝汤可以调和营卫，倍芍药加胶饴，可以调建中州。不啜稀粥温覆令汗注意是考虑到本方重心在心悸，不在伤寒表证。中焦建立，营卫自和，津液自生而汗自出，汗出是津液恢复，营气恢复的象征，如同五苓散汗出是三焦通畅的象征，心悸也好，心烦也好，自愈。吴谦先生还提到一个小建中汤证的禁忌症，“甘能助呕”，小建中汤中的炙甘草、大枣、饴糖，都是味甘之品，甘味药其性粘滞，助湿生痰，有呕哕症状的患者不能用小建中汤，经常腹胀的中满证患者也不能用小建中汤。 饴糖味甘，五行合脾土。“心中悸而烦”却不补心之气血，而是补脾之气血，体现了中医治病必求于本和虚则补其母的思想。脾胃为水谷气血之海，五脏六腑精气之源泉，补脾胃就是补气血之本。《难经·七十五难》：“子能令母实，母能令子虚”，心五行属火，脾五行属土，火能生土，心是脾之母，脾是心之子，所以补脾就是补子，能令心母实。“心中悸而烦”属于子盗母气，脾是个纨绔子弟，不上班，不赚钱，没钱了就去跟母亲心要，久而久之，母亲心也没钱了，为了儿子拼命挣钱，心跳加速就会心悸，一肚子怨气无处发泄就会心烦。直接补心母是可以的，但只要儿子脾还来要钱，永远补不起来。只有让儿子脾富裕了，不跟心母要钱了，心母才能过上幸福生活。所以，除了甘缓的炙甘草，还要用甘甜的饴糖。为了防止饴糖滋腻，倍芍药以疏脾土。 现在饴糖不好买，有些药店不准备，很多人从淘宝上购买，又怕质量有问题，怕买到假货，所以干脆不用，或让医生换一味药代替。我认为可以用蜂蜜代替，《名医别录》：“胶饴：味甘，微温。主补虚乏，止渴，去血”。《神农本草经》里面没有胶饴，但是有石蜜：“味甘平。主心腹邪气，诸惊痫痓，安五藏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药”。武都一代出土的汉简方大多用蜂蜜，可能到汉代以后才有了用米、麦、粟等粮食发酵糖化的饴糖。《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，熬饴糖的过程模仿了中焦取汁，化气而赤，所以可以补血。经方大师姜景佐讲过一个不用饴糖的小建中汤医案：“昔吴兄凝轩患腹中痛，就医久治不愈。自检方书，得小建中汤，乐其能治腹痛，即照录原方，用白芍至六钱，桂枝至三钱。自以为药量仅及古人什之一，轻甚，且未用饴糖。服后，腹中痛随除，惟反觉其处若空洞无物，重按更适”，说明桂枝加芍药汤虽可治腹痛，但补虚还是要靠饴糖。芍药量大会产生副作用，有些人会腹泻，生姜换成干姜。 |
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