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肩袖是冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱在肱骨头的前方、上方及后方共同构成袖套形状的肌腱结构。冈上肌肌腱位于肱骨头与喙肩弓之间，其深面是关节囊，前面是肩峰下的滑囊，对于保持肩关节的稳定有着重要的作用[1]。冈上肌同三角肌共同作用，可以使上肢上举（外展）和内旋。如果冈上肌腱完全断裂，就不能保持上肢上举60°~120°的位置。冈上肌损伤后上肢可能出现侧方悬吊，但三角肌又有一定的代偿功能。冈上肌最薄弱的部位是距离肱骨头附着点（止点）1cm跨过肱骨头处，这也是冈上肌腱断裂最常出现的部位。在肌腱易损伤区域有丰富的毛细血管网，但是随着年龄的增长和该部位的磨损，此处血供会逐渐减少，出现典型的组织退行性变，并引出组织弹性降低脆性增加。当上臂外展60°~120°并保持这一姿势时，血管受压，血流和氧供进一步降低，可增加冈上肌腱损伤的风险。 撞击综合征和过度牵拉所致肌腱炎以及各种原因造成的创伤都可引起肩袖损伤[2]。 1）撞击综合征是指由于软组织嵌顿于肩峰下间隙，即肩峰与肱骨头之间，所引起的一系列症状和体征。肩关节活动时，嵌顿的软组织可以引起疼痛。网球、游泳、投掷、举重运动员等常常需要将手举过肩水平面的人群是此类疼痛损伤的高危人群。 当软组织体积过大时，就有可能被卡压在间隙里；比如肱骨头、肩峰和喙肱韧带间隙内的结构，包括肱二头肌长头腱、冈下肌、冈上肌、小圆肌、肩胛下肌和冈上肌上的滑囊。肩峰下间隙本身也可能出现导致间隙内压力升高的问题，如韧带增生钙化或弹性减退、肩峰前下缘肩锁关节处骨质不平滑或出现骨刺等赘生物等。2）过度牵拉所致肌腱炎在年轻运动员中更为常见。 这些患者往往不会出现肩袖的部分断裂，主要表现为双肩活动度及肌力的不对称。后关节囊紧张和肩胛骨周围肌肉肌力减退是常见问题，这可导致肩袖代偿性超负荷工作并最终引起肩袖损伤。此外，潜在的肩关节不稳也可出现过度牵拉所致肌腱炎相似的症状。 3）创伤可通过以下机制引起肩袖损伤。 任何使肩部进行抗阻内旋或阻止外旋的外力均可引起肩袖损伤，在手球、美式足球及摔跤中比较常见；摔倒时肩部直接着地或着地时手臂处于过伸状态；举起或投掷大质量的物品。肩袖损伤有不同分类和程度：根据损伤位置分类损伤可发生在滑囊表面或肌腱下面；根据损伤程度分类可分为完全损伤和不完全损伤。
1）如果肩袖依然被光滑的滑膜及滑囊组织包绕，那么肩袖损伤的严重程度可以遵循如下分级： ① 仅有轻度滑膜/滑囊刺激症状或关节囊轻度磨损，损伤范围小于1cm；② 在滑囊、滑膜或关节囊损伤的基础上合并肩袖肌纤维的真性断裂或磨损，但损伤范围小于2cm；③ 出现更严重的肩袖撕裂，表现为磨损及断裂往往累及整个肩袖肌腱表面，但损伤范围小于3cm；④ 在磨损和撕裂的基础上出现非常严重的肩袖部分撕裂，通常累及多根肌腱。 2）如果肩袖肌腱完全断裂，则如下分类： ②肩袖中等程度的断裂，只累及1根肌腱，损伤范围小于2cm，断端肌腱无回缩；③巨大的肌腱断裂累及整个肌腱，断端轻度回缩；撕裂范围3~4cm；④严重的肌腱完全断裂累及2根及以上肌腱，常伴有断端回缩。肩袖损伤的诊断方式有很多，常见的体格检查试验有倒罐（Empty can test，ECT）/满罐试验（full can test），落臂试验（Drop arm test），外旋肌力的坠落试验（Drop test），检测肩峰下撞击的Neer征和Hawkins征等。 ①a：倒罐试验：最早由Jobe Moynes提出，用来检测冈上肌腱的完整性[3]。被检者手臂外展90°至肩胛骨水平，肩关节内旋使拇指朝下，检查者下压被检查者手臂并嘱被检查者做对抗运动，若被检查者出现疼痛或有肌力减弱则为阳性。 b：满罐试验，被检查者手臂应处于外展45°位，检查者同样下压被检查者手臂并嘱被检查者做对抗运动，出现疼痛或肌力减弱则为阳性。② 落臂试验，检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90°~100°的位置，患者无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂。
③ 检测外旋肌力的坠落试验，患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。 ④ 肩峰撞击诱发试验（Neer’s impingement test），检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患者拇指尖向下；然后使患者前屈过颈。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。⑤Hawkins试验（Hawkins’ impingement test），检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平。检查者用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击喙肩弓。
我们一般很难确定一个单独的临床体格检查试验在肩袖损伤的诊断是特异的。比如Jobe的倒罐试验，肩锁关节炎、盂肱关节炎及肩胛下肌损伤都显示阳性[4]。对于肩袖损伤的诊断，除了以上的体格检查试验，在临床上更多需要结合肩关节造影、超声或磁共振检查。[1]杨晓，姜庆军，郁冰冰 , 等.MRI肩关节造影在肩袖间撕裂诊断中的临床应用价值 [J]. 医学影像学杂志 , 2012, 22(3): 502-504.[2]（瑞典）拉尔斯·彼得松（Lars Peterson），（瑞典）佩尔·伦斯特伦（Per Renstrom）编著. 运动损伤学预防、治疗与康复. 郑州：河南科学技术出版社, 2019.03. SPROTS [J]:233-236[3]JOBE F W,et al.Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries.Am J Sprots Med,1982,10(6):336-339[4]MitchellMJ,CauseyG,Bethoty DP,et al.Peribursa fat plane ofthe shoulder:anatomical study and clinical experience.Radiology,1988:168:99-102
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