《经方观止》真武汤

《经方观止》真武汤

《伤寒论》

【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（伤寒论：316）

真武汤方

茯苓三两　芍药三两　白术二两　生姜三两（切）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。

【功效配伍】

真武汤温阳利水。方中附子辛热，补命门之火，壮肾中之阳，能温阳散寒利水；茯苓、白术健脾制水，渗利小便；生姜辛散，助附子温里阳，散水气；芍药酸苦微寒，既能敛阴和营血，又能兼制附子刚燥之性，并能舒缓筋脉挛急，养血通脉。诸药相合，温肾阳以化气利水，培脾土以制水。吴仪洛《成方切用》云： “真武北方之神，一龟一蛇，司水火者也，肾命象之，此方济火而利水，故以名焉。”

上五味药，水煮，去滓，温服，一日三次。

【方证论治辨析】

真武汤治少阴病，阳虚水泛证。症见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利。

少阴病，二三日不已，至四五日，为少阴肾阳亏虚，不能主水，水寒内盛，则水气泛溢周身。阳虚寒凝，水湿浸渍，脾运失职，则腹中疼痛，便溏下利；肾阳虚，膀胱不能气化而出，浊阴不泻，则小便不利；阳虚寒盛，水气不化，水无去路，与阴寒之气相搏，泛溢肌腠，浸渍肢体，则四肢沉重疼痛，甚至周身浮肿。治宜温阳利水，方用真武汤。

肾阳亏虚，肾不主水，关门不利，水邪内停，气机升降出入失常，可见诸多或然症，治疗用真武汤加减化裁。若水寒犯肺咳嗽，加干姜、细辛温肺以散寒水，加五味子收敛肺气；小便利则不需利水，故去茯苓；若阴盛阳衰而下利甚，去阴柔苦泄之芍药，加干姜以温里散寒；水寒犯肺而呕，加重生姜用量，以和胃降逆止呕，方后谓“去附子”似有不妥，因附子为方中主药，去之与本证无益。

【原文】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动［1］，振振欲擗地［2］者，真武汤主之。（伤寒论：82）

注释：

［1］身 动：谓身体筋肉不由自主地跳动。 瞤（shùn，音舜），肌肉掣动。

［2］振振欲擗地：谓身体震颤，站立不稳而摇摇欲仆倒之状。

真武汤治太阳病过汗伤阳，阳虚水泛证。症见太阳病发汗后，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。

太阳病在表，发汗为正治法。若阳虚外感而发汗，或发汗太过，必重伤少阴心肾之阳气，导致阳虚水泛的少阴变证。其人汗后仍发热，为虚阳外越，非太阳表证之发热；心下悸为肾阳虚，不能化气行水，水气内停，上凌于心；头眩为水气上干，蒙闭清窍，清阳不能上濡头目；身瞤动，振振欲擗地，为阳虚不能温养经脉肌肉，而水寒反浸渍经脉筋肉所致。《素问·生气通天论》云： “阳气者，精则养神，柔则养筋。”故治宜温阳利水，方用真武汤。

【用方思路】

真武汤是温阳利水的主方，凡心肾阳虚、脾肾阳虚等阳虚水泛证，皆可应用。临证治疗水肿，气虚者加黄芪、党参等；兼心悸者加桂枝、防己、葶苈子等；兼血瘀者加蒲黄、泽兰、益母草、桃仁等；水肿甚者与五苓散合方化裁。临床用于治疗慢性充血性心力衰竭、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病合并心衰、慢性胃肠炎、结肠易激综合征、甲状腺功能减退症、羊水过多症等疾病。

【医案举例】

（1）方略医案：

刘姓子，暑月患病，痰气上壅，充塞咽喉，口鼻出血，目闭不开，声如鼾睡。闵君文思延余诊治。六脉沉细微弱，四肢厥冷。余曰： “此阴寒直中之症。寒客太阴，则痰蔽胸膈，神识昏迷；寒客少阴，阴火上冲，凝结喉间，颈筋粗大，逼血上溢。急宜真武汤大剂煎成冷饮，收龙雷之火，归其窟宅，厥疾可瘳。”其父疑此方不合时令，未敢遽服。余大声呼曰： “救此逆症，如拯焚济溺，刻不容缓，若再踌躇，恐无及矣。余在此坐待，以壮君之胆。”督令灌之，一剂甦，三剂愈。［方略.尚友堂医案.上海：上海中医学院出版社，1993：45.］

（2）唐声庵医案：

魏某，男，59岁，城关水果店营业员，于1963年7月诊治。患者初病时，因头面及下肢午后浮肿，服西药治疗月余，未见疗效，改用中药治疗2个月左右，仍未见效，病日增重，而来就诊。现症：全身除胸部及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不起，小便稀少，饮食不进，口虽渴但不饮，神倦体重，着衣被而不暖，面色灰暗无华，舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根。此乃真阳衰极，土不制水所致。拟方：炮附子60g（先煎50分钟，下同），白术24g，白芍24g，茯苓24g，潞党参60g，玉桂6g，炙甘草24g，生姜30g（先煎出味）。水煎3次，头煎1次顿服，第2、第3煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。

上药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔已不黑，脉不浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正气渐复之佳象。上方附片、党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。［唐声庵.真武汤临床应用点滴经验.中医杂志，1965，（7）：39.］

（3）郭子光医案：

黄某，男，62岁，和尚。1994年1月9日初诊。病史：患者存在先天性心脏病，心房间隔缺损，未做手术治疗，继后又出现完全性右束支传导阻滞、频发室性早搏，因心功能不全发生浮肿，多次住院治疗。现症：全身浮肿，下肢肿甚而厥冷，按之如泥，心悸、气短殊甚，不能行走，甚至无力完成洗脸、穿鞋等劳作，胸闷胀作痛，咳嗽痰少，头晕，自汗出，不欲食，腹中痞满，小便少。察其面色苍暗，精神萎靡，唇甲青紫，语声低而断续，舌质紫暗苔薄白腻，脉呈屋漏之象。辨证：阳衰阴盛，寒凝血脉，气虚欲脱，病险。治以温阳益气为主，兼利水活血。方用真武汤合生脉散加味。制附片20g，茯苓20g，白术20g，白芍15g，生姜20g，红参15g，五味子12g，麦冬20g，黄芪60g，桂枝15g，丹参20g。服4剂，嘱低盐饮食。

1994年1月14日复诊：浮肿尽消，只足踝部尚有轻度浮肿，能下床在室内行走，小便量增加，诸症缓解，舌质紫苔薄白润，脉缓细沉而结代，参伍不调，未见屋漏之象。是气阳回复、阴寒消退之征，上方减黄芪为40g，茯苓、白术各为15g，继续与服。治疗观察2个多月，浮肿两次反复，加重黄芪至60～80g，茯苓、白术各20g，则尿量增多，浮肿又消退。惟脉象结代而参伍不调，始终如故，表明病根未除。

按语：虾游脉与屋漏脉，皆因心力衰竭时心排血量严重不足，几乎未能激起外周血管搏动所致。从中医宏观辨证观察，虽然两者都是气阳虚极，瘀血浊水阻滞所致，但虾游脉多有阴盛格阳，虚阳外越的表现，而屋漏脉则是阴寒凝结比较突出。在治疗上，两者都以大力温阳气为主，不过前者注重“通阳”以除格拒，后者注重“散寒”以解凝结，略有不同而已。

［郭子光.心律失常的凭脉辨治.成都中医药大学学报，1996，19（1）：10.］

拓展阅读：《伤寒论方医案集》

真武汤

（1）伤寒兼泻

帅某，年近二十，江西星子县人。感冒寒邪，发为伤寒，时当七月，前医妄认为伤寒为伤暑，误投以三物汤，加黄连、石膏、大黄一剂，即大泄不止。始焉四肢厥冷，腰疼少腹痛，继则连连大泄，遍身尽冷，呼吸几似绝然。两手脉寸关全无，唯尺脉按至骨尚有一毛之延，据其父母及妻所述从前之病情，与服凉药后之态度，以脉合参，盖少阴伤寒也。伤寒论曰：少阴从水化而为寒。该医生反认为是热症，投以凉泻之品，是既寒又盖其寒，犹人已落井而再投以石也，反致遍身厥冷而大泻，脉几欲绝者，不亦宜乎。今幸尺脉未绝，犹木之尚有本也，然亦危而险矣。应用真武汤加味：黑附12克，黑姜3克，茯苓4.5克，焦白术4.5克，白芍2.4克，吴茱萸3克。前方煎服一剂，人即苏而遍身俱热，脉亦稍见，又减却姜附一半再服。病愈后，服附桂地黄汤4剂，月余复原。（《全国名医验案类编》）

（2）阳虚水肿（慢性肾炎）

1975年我在陕西省彬县韩家公社老虎沟轻院农场任场医，当时刘某之妻，久患慢性肾炎，全身浮肿一年多。开始面部浮肿，继则肿至全身腰疼尿少，头眩，四肢无力。水肿时轻时重，近二个月来浮肿较甚，头晕、心悸、畏寒肢冷、腰困膝软、神疲乏力、纳差，小便少，大便正常，不能从事劳动。患者体胖，面色白，面浮肢肿，特别是下肢踝骨处按之凹陷不起，舌体胖大，色淡红有白苔，脉沉细无力，诊为阳虚水泛。根据《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”应用真武汤：制附子（先煎1小时）30克，茯苓30克，白术18克，白芍30克，生姜30克，3剂。服药后尿量增加，肿势稍退，恶心减轻，饭量增加。继服6剂，浮肿基本消失，头晕、心悸等症亦有好转。原方加车前子、益母草各15克，又服10剂而愈，患者可参加生产队的农业劳动。追访一年，未见复发。

（3）阳虚水邪犯肺（痰喘）

王某，女，61岁。患者素有慢性咳喘病史，逢寒发作。时值秋末冬初，其病发作，喘急抬肩，动则喘息更甚。伴有咳嗽，吐痰色白，稀薄量多，形瘦神惫，时而汗出。观其面微有绛肿，舌苔薄白，脉沉弱无力。投二陈（汤）、青龙（小青龙汤），皆不收效，后服白果定喘汤，但只能缓解，不能根除，停服病仍作，百医无效。余诊之曰：“此乃肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮也。”处方：真武汤重用茯苓60克，加干姜6克，细辛2.4克。服一剂见效，二剂病大减。复诊：咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。用前方加五味子6克、白术9克，三剂而痊愈。（《哈尔滨中医》1965年2期53页）

（4）阳虚汗出

申某，久病之后，体气已虚，不慎风寒，又染外感，只宜培补剂中佐少许表药，殊不能视同日常表证治之。前医竟用麻黄汤发汗，因之大汗不止，头晕目眩，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便难，肢微拘急，呈状甚危。余见其人神志尚清明，脉现细微，汗淋漓未休，此由峻发之后，卫气不固，津液大伤，肾气亏竭而小便难，血不营筋而肢拘急，阳虚则水气泛逆，冲激于上，故振振而眩仆，是纯一阳虚之真武汤证，为水逆之重者。若不如是辨认，泛用漏汗之桂枝加附子汤，虽能回阳而不镇水；如用苓桂术甘汤，虽然镇水而不回阳，皆属本证前阶段轻者浅者言之。至阳虚水逆之本证，则以真武汤为适合，且应大其量以进：附子15克，白术、白芍各12克，茯苓24克，生姜15克，并用五倍子研末醋拌成饼敷贴脐孔，布条捆扎，又用温粉扑身。连进二剂，汗渐止，再三剂，不特汗全收，即眩晕拘急尿难诸候，亦均消失。后用归芍六君子汤加补骨脂、巴戟、干姜调理培补。（赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，1936）

（5）水气凌心（惊悸）

卞某，女，32岁，浙江省平阳县渡龙公社人。素体阳虚，去冬因失火受惊，心肾之阳益扰，致水邪无制，始觉心中愦愦若失，继则脐下悸动，气上冲胸，心中振振不安，恍惚惊悸，夜难入睡，形寒困倦，便溏纳减，时泛清水。于1962年3月9日来诊，审其面色苍白，脉微细，两尺尤甚，左寸略滑。此乃阳虚水气凌心证。拟真武汤加龙骨、牡蛎、桂枝镇之：生牡蛎、茯苓、生姜各15克，白术12克，附子、白芍、桂枝、龙骨各9克，水煎服，3剂而安。（《浙江中医杂志》1965年8期20～21页）

（6）阴寒腹痛

郭某，男，27岁，1960年8月11日就诊。忽然腹部剧痛，经服颠茄等止痛药无效。自述曾患阑尾炎，经治疗后痊愈，但近来仍常有疼痛，甚至昏厥，兼有心悸、头眩、肢重。诊其脉沉弦，小腹有积水声。认为肾阳亏损，阴寒作痛，与大剂真武汤，服后不久即痛止而安。（《福建中医药》1964年5期封底）

（7）呃逆

患者为高龄男性，患打嗝，声悠长，由丹田而出，3～5声即止，经1小时复呃，余无它病。以真武汤去生姜加人参9克、五味子3克、细辛1.5克、干姜3克，煎服。5剂而愈。（《辽宁医学杂志》1959年4期45～48页）

（8）失音

女性患者，45岁。因感冒而口燥咽干、喉痛喑哑，继用抗生素、针灸及中药治疗3月余无效。且症状较前加重。舌苔白，脉沉细，诊为阳虚水泛之失音。用真武汤加味（熟附子1.8克，桂枝30克，白术9克，白芍9克，茯苓30克，生姜9克，甘草9克）。服两剂后，症状改善；上方附子及桂枝分别加大至24克和45克，连服2剂后，症状大减，声音明显好转；原方再进2剂，能大声说话及歌唱；原方再加大用量（附子30克，桂枝60克，白术18克，白芍15克，茯苓30克，生姜9克，甘草9克），服2剂后，诸症均消失。用补中益气汤加附子、桂枝以善其后。（《中医教学》1976年1期70页）按：失音总不越乎肺肾，有虚实之分，本例素体阳虚，外感诱发，数月不愈，已属虚证。阳虚水泛，故用真武汤加味，收到良好效果。

（9）慢性肠炎

患者，女性，53岁，1965年11月就诊。已服中药达三年以上。素体胃肠功能弱，易腹泻，易疲劳，消瘦，贫血。血压110/0mmHg。投予参苓白术散，日2次，每服2克，虽稍有好转，但不见大效，患者感到更加疲劳。服药近一年时间，但总感到方证不合。故从1966年10月起，改为真武汤散剂（炮附子0.2克），日2次，每服2克，效果与前方显著不同，患者感到体力有增，腹泻停止，体重增加3kg，现仍在继续服药。实践证明，此病正是真武汤的适应证。（《汉方治疗百话摘编》）

（10）腹水

男性患者，病已半年，腹水明显，脐突，咳嗽，呼吸促迫，舌苔微白而滑，脉沉伏而迟，诊为阴水。治以温阳利水，并镇咳止嗽。方用真武汤加五味子、细辛、干姜。药后尿量大增，至四诊时，腹水全消，精神、食欲如常，以金匮肾气丸善后调理，恢复工作。（《江苏中医》1959年4期第34页）

按：真武汤对阳虚水泛所致的水气侵脾、水气犯肺、水气凌心、水气入肝迫阳上越、夹浊下注等病均有显效。

（11）脾肾不足、卫外不固（成人硬肿病）

黄某，女，37岁。病期已四年，秋季起病，自觉项背部板紧感，逐渐加重，累及背、腰及上肩部，以致俯首、转肩、上举均受限制，无痒痛。自觉形寒、头昏、易疲乏、寐不酣。腹痛泻，日数次。检查发现项、背、腰与肩部皮肤肿胀、发硬、捏之不起皱，毛孔正常，未见有萎缩及色素改变。上肢平举不能过肩，并有牵引感。舌淡润、苔薄，脉沉细。

拟用真武汤加味：熟附片9克，杭白芍12克，炒白术9克，胡芦巴12克，茯苓9克，煨干姜3克，川桂枝9克，青陈皮各4.5克，水煎服，每日一剂。

二诊，服药8剂，自觉皮肤松软些，寐转安，大便溏薄，日2～3次。自觉形寒，舌淡润，苔薄，脉沉细。再投上方加补骨脂12克，生山楂15克。

三诊，又服用7剂后，上肢高举已能过肩，项部牵引感已明显好转，头昏消失，大便成形，日1～2次，项背部皮肤松软，已能捏起细小皱纹，苔脉同上。拟用上方再加白芥子10克。

四诊，又服用4剂，共服药19剂，诸症好转，上肢活动已比较自如，皮肤硬肿多已消退，皮肤已变软，皮肤表面纹理明显，捻之无多大阻力，且转起皱，苔脉如上。对此用熟附子9克，杭白菊9克，干姜4.5克，川桂枝9克，云茯苓9克，炒白芥子10克，生薏苡仁15克，胡芦巴12克，嘱患者续用，以巩固疗效。

（千家妙方（下册）.北京：解放军出版社，1982.172-173）

按：真武汤原治少阴病水气不能蒸化、小便不利、下利和太阳病汗出亡阳、水气内动的心悸，身瞤动等证。其病因病机为脾肾阳虚、水气为患。故凡由此而引起的感冒、慢性支气管炎、哮喘、肺心病、风心病、心力衰竭、慢性胃肠炎、肝炎、肝硬化，各种贫血、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征、癫痫、脑震荡后遗症、慢性痢疾、慢性结肠炎、胃下垂、神经官能症、休克、疝气、脉管炎、月经不调、带下、鼻窦炎、慢性咽喉炎、疖肿、胸水、腹水、肠结核、梅尼埃综合征等，只要对症，都能治疗，有关这方面的报道很多。

（成冬生主编.经方临证撮要.西安：陕西科学技术出版社，1995.372-385）

（12）阳痿（性神经衰弱）

1975年，我在彬县韩家公社老虎沟轻院农场任场医时，有一个木匠，经常为半山区的农民做木器，吃住皆在农民的窑洞中，最近因头晕目眩，去卫生院看，血压正常，卫生院大夫说是神经官能症，给了些维生素吃，没有效果，求我医治。症状为眩晕，疲乏无力，面色苍白，腹胀纳呆，小便不利，舌淡无华，苔薄而白，脉象沉弱。我认为是脾肾阳虚，宜温补脾肾，应用《伤寒论》真武汤方加减：附子6克，白芍、茯苓、白术各9克，肉桂、党参各6克，菟丝子、仙茅、巴戟天各15克，水煎服，每日一剂。服药3剂后，头已不晕，阳痿症状也大有好转，患者很高兴，要我以治阳痿为主再开点药，我说头已不晕就不必服汤药了，以免性欲过旺。嘱他服五子补肾丸（原名为五子衍宗丸，“文革”中改名）以巩固疗效。

（13）寒湿阻络（风湿性关节炎）

1972年我在北京轻工业学院时，有一女学生周某，因外感发热，咽喉痛，被医院诊断为风湿热，肌注青霉素治疗两周后，咽喉不再痛，但双下肢却疼痛不止，活动不自如，去医院检查，血沉40mm/h，抗“O”1000单位，又被诊断为风湿性关节炎，用解热镇痛药治疗，效果明显，要求吃中药。查体：双下肢发凉，腿痛遇冷加剧，舌质淡，苔薄白，脉沉细。应用《伤寒论》真武汤加减：制附子、白术、白芍、茯苓各9克，干姜3克，海风藤、鸡血藤、木瓜、桑寄生各15克，水煎服，每日一剂。服药1周后，疼痛明显减轻，双腿已能正常活动。又服药3周，腿已不痛，去医院化验，血沉15mm/h，抗“O”400单位，均已正常。毕业后分配到天津郊区一个化工厂工作。一年后我出差到天津，曾去看她，她告诉我，此病未再复发。

按：急性风湿病为A型溶血性链球菌感染引发，该菌的菌体及分泌物有高度抗原性，刺激患者机体产生抗体，形成抗原-抗体免疫复合物，该物沉积于关节时，即形成关节炎。但患者体质不同病情不同，有湿热型、瘀血型，须辨证施治方能取得疗效。本例为寒湿型，故用真武汤加减有效。