难治性鼻窦炎能治好吗？怎么治？

难治性鼻-鼻窦炎（difficult-to-treat rhinosinusitis，DTRS）为病程超过6个月，经规范的药物和鼻内镜手术治疗，患者仍有鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉功能障碍等症状，术后影像学检查见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。诊断标准应符合：①经过鼻内镜手术治疗；②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理；③经过术后系统的药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月；④随访6个月以上，症状和体征仍迁延不愈。据统计，慢性鼻窦炎伴鼻息肉术后2年内复发率超过50%，目前对难治性鼻窦炎病因学和发病机制、免疫病理学特点并不完全清楚。DTRS仍是一个临床严重性被广泛低估、治疗效果不尽人意的黏膜慢性病，有相当一部分患者经过目前治疗指南推荐的规范治疗后症状复发或病情仍得不到有效的控制。

可能机制

（1）黏膜慢性炎性反应基础上的围手术期处理不当，手术不合理或手术中过多损伤鼻腔、鼻窦黏膜或黏骨膜；（2）嗜酸粒细胞炎症：以Th2炎性反应为主导的高嗜酸粒细胞炎症是难治性鼻窦炎的一个重要特征，如高IL-5、高局部IgE及葡萄球菌肠毒素特异性IgE、高嗜酸粒细胞阳离子蛋白，是否伴哮喘﹑阿司匹林不耐受、外周血嗜酸粒细胞数量、局部嗜酸粒细胞浸润程度以及骨炎均与鼻窦炎复发密切相关；（3）国人和东方亚洲人约有50%的慢性鼻窦炎伴鼻息肉表现为非嗜酸粒细胞炎症，其中一部分为高中性粒细胞的鼻窦炎患者，因中性粒细胞浸润可降低糖皮质激素的疗效，糖皮质激素疗效差而表现为难治性鼻窦炎；（4）病原微生物：研究发现细菌超抗原、细菌生物膜的存在导致慢性鼻窦炎预后较差；（5）纤毛损伤：在纤毛损伤的疾病中，先天性纤毛功能障碍是一种常染色体隐性遗传疾病，病变累及全身纤毛，如原发性纤毛不动综合征、Kartagener综合征，其他的纤毛功能障碍疾病包括继发的纤毛功能障碍和囊性纤维化，常常合并反复发作的DTRS；（6）免疫缺陷：当慢性鼻窦炎反复发作、常规药物和手术治疗均不满意时，应高度怀疑免疫缺陷的可能，国外约50%DTRS患不同程度免疫功能缺陷，如变异型免疫缺陷、X染色体相关丙种球蛋白以及IgG及其亚型缺陷，另外，器官移植或肿瘤患者长期使用免疫抑制剂等，都容易伴发 DTRS ；（7）胃食管反流可能与难治性鼻窦炎有关，部分难治性鼻窦炎患者鼻咽部pH值监测阳性或鼻腔灌洗液中可检测出胃蛋白酶。

这些可能机制在慢性鼻窦炎的不同阶段和不同环节可能先后或同时参与，也可能单独或协同发生作用。目前对DTRS的认识还是比较肤浅的，许多理论或学说都还停留在推论阶段。不管如何，认识这些可能机制对于DTRS的诊治是非常重要的。

治疗

难治性鼻窦炎是临床上的治疗难点，至今难以提出认识一致的治疗方案。需要强调的是，难治性鼻窦炎难治愈，但并非不可控制，治疗主要包括药物治疗和手术治疗。治疗目的主要是控制炎症与感染，最大限度地改善患者的临床症状,提高生活质量，有效减低复发率并延长复发时限，治疗时应根据尽可能致病因素，根据疾病的严重程度进行阶梯式的个体化治疗。

治疗DTRS要注意以下几点：（1）如果嗜酸粒细胞性慢性鼻窦炎患者糖皮质激素仍不能得到很好控制症状，这可能和病变局部嗜酸粒细胞性炎症的负荷过高有关，可以采取提高局部糖皮质激素用量方法，包括采用鼻腔冲洗或雾化、导管直接灌入、术腔植入糖皮质激素释放器等给药方式促进糖皮质激素有效到达鼻窦病变部位。（2）对于糖皮质激素治疗效果不佳的DTRS，可考虑使用大环内酯类药物和多西霉素，长期低剂量大环内酯类抗生素的使用，它能抑制局部嗜酸粒细胞阳离子蛋白水平，控制术后复发，抑炎作用和免疫调节作用和糖皮质激素有诸多相似之处；口服多西环素可使鼻息肉缩小，并可降低鼻腔分泌物中MPO、ECP及MMP9的水平，而且其作用较糖皮质激素更持久。（3）根据实验室检查结果可以采取个性化治疗措施，如补充球蛋白、白三烯受体拮抗剂、阿司匹林脱敏、抗IgE及IL-5单克隆抗体以及抗真菌药物（酮康唑或伊曲康唑）等，以针对免疫功能缺陷、嗜酸粒细胞增多、阿斯匹林耐受不良、难治性鼻息肉以及真菌性鼻窦炎等疾病进行治疗。（4）术中可酌情对病变中鼻甲大部分甚至全部切除，可延长术后复发及需再次手术的时间间隔，嗅觉障碍患者术后嗅觉恢复或明显好转。（5）鼻腔鼻窦术后出现新生肉芽或息肉，影响引流通气，可考虑修正手术，修正手术与前期手术不成功需要再次手术有所不同，修正手术主要清理鼻腔鼻窦局部影响引流通气的新生肉芽或息肉。