|
黄永红 江伊乐 陈海 张正 广州中医药大学针灸康复临床医学院 广东省中医院 广东省中医药学会基础理论研究专业委员会 摘要：介绍张正教授运用贺氏针灸三通法治疗过敏性鼻炎经验。张正教授认为脏腑亏虚、伏邪内著为本病发病的病理基础，脏腑虚弱、经络气机失和是本病的主要病机，主张以“通、补”为法，治以贺氏针灸三通法为主，临证中“微通法”“温通法”“强通法”三法灵活联合运用，取穴少而精，局部与整体兼顾，临床效果显著。 关键词：过敏性鼻炎;贺氏针灸三通法;临证经验;张正; 分类号：R246.81;R249 过敏性鼻炎（allergic rhinitis,AR）又称变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后主要由免疫球蛋白（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，临床以鼻塞、鼻痒、阵发性喷嚏、流涕为主症[1]。随着我国工业化、城市化的快速发展，空气污染日渐加重，AR患病率逐年增加[2]。目前，西医治疗本病多以控制临床症状为主，但药物不良反应大、患者依从性差、高复发率等问题使其应用受限[3,4]。而针灸治疗本病具有安全有效、经济简便的特点，为AR的治疗提供了一种有效的替代疗法，逐渐得到患者的广泛认可。张正现任广州中医药大学教授、医学博士、广东省高校“千百十工程”校级培养对象。张正教授传承著名国医大师贺普仁教授的学术思想，结合自身多年临床经验，临床立足于贺氏针灸三通法诊治AR患者[5]，将“病多气滞，法用三通”的核心理念贯穿于临床治疗的理、法、方、术之中，屡治效验，现将张正教授治疗过敏性鼻炎的经验浅析如下。过敏性鼻炎属于中医学“鼽嚏”“鼻鼽”的范畴，首见于西周《礼记》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏映败，民多鼽嚏。”历代医家指出，本病主要责之于肺脾肾三脏虚损受邪，为内外相合而病[6,7,8]。目前，现代医学对AR的发病机制尚未完全阐明，但大多数研究表明，AR主要是由Th2细胞因子释放增多，刺激产生IgE，介导多种炎性介质及炎性细胞参与的免疫反应和炎性反应[9,10]。张正教授躬身临床近三十载，在继承历代医家思想精华的基础上，结合现代医学对AR研究的认识，将本病归因有二：一为过敏性体质，其本质是易感人群存在“脏腑亏虚、伏邪内著”的病理基础，即先天禀赋不足、正气内虚，或饮食不节、损伤脾阳，脾肺肾三脏亏虚、功能失常，而肺经伏邪内著，伏邪近似于体内存在的异常抗原，使机体易感性增加；二为外邪侵袭。肺脾肾三脏亏虚，功能失调，风寒等外邪乘虚而入，引动体内伏邪，引发的一系列病理变化，影响人体脏腑经络之气的运行，从而导致脏腑经络之气的阻滞，气机失和，则病发。本病病位在肺金，与脾土、肾水三者母子相生，与先天、后天密切相关。若肺脾肾虚损，功能失调，继而致五脏经络气机失和，气不和则百病至。故将本病分为肺气虚寒、肺脾气虚、肺肾两虚三大证型。《类经·疾病类》记载：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”百病皆由气机失和、功能失常而生。AR患者脏腑亏损，正气虚弱，气失和畅，滞而不通，不通而病[11]。张正教授指出本病的病机关键为“脏腑虚弱、经络气机失和”，气虚则滞，气滞则病，气通则调，调则病愈[12]，主张治以“通、补”，临证以贺氏针灸三通法为主，其包括以毫针为主的“微通法”、以三棱针为主的“强通法”和以火针或艾灸为主的“温通法”。以“通”为手段，以“调”为目的，借针灸“通”之力，以“疏其气，令其条达”，使经络得通，气血得调，扶正祛邪，兼以益肺固表，健脾固肺，温肾益肺，以使五脏调和，人体气机阴阳恢复平和，邪去正安，而病渐愈。《景岳全书》云：“夫所谓调者，调其不调之谓，凡气有不正，皆赖调和。如邪在表，散即调也。邪在里，行即调也。寒邪壅滞，泻即调也。虚羸困惫，补即调也。”本病三通法联用，针、灸、罐三种疗法有机联合，相辅相成，寄针灸“通”之力，补肺脾肾三脏之虚，祛风寒外邪及肺经伏邪，调和人体不正之气，使人体气血阴阳归于平和。《灵枢·九针十二原》记载：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺，出入之会。”“微通法”借微针“通”之用，以调经脉血气，平和阴阳，使经络、气血运行得通而气调。传统的“强通法”主要是指采用三棱针刺络放血的疗法，但因此法创伤性较大，临床上患者接受度较低，故张正教授常用拔罐来代替。拔罐可以通过良性机械刺激，加快局部血液循环，促进新陈代谢[13]。拔罐疗法有强力祛邪逐瘀通滞之功效，与放血疗法功能类似，可归属于“强通法”的范畴。本病属肺系疾病，故拔罐部位主要在肺区，尤需覆盖双肩井穴、肺俞穴、中府穴、云门穴、天府穴。其中，肩井穴深部为肺尖，肺俞穴为肺之背俞穴，位于肺部后侧，中府穴、云门穴位于肺部前上侧，中府穴为肺之募穴，内通肺气，云门穴为手太阴脉气之所发，为肺气出入之门户，天府穴属手太阴肺经，与云门穴邻近。以上部位拔罐，可增强通宣肺气、迫肺与肺经伏邪外泄之功，使邪散而气调。“温通法”旨在通过火针或艾灸的热力刺激人体，以温通经络，激发经气，温养脏腑[14,15,16]，使虚补而气调；《素问·调经论》记载：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”借火针热之力作用于鼻周穴位，以温通局部寒邪，引壅滞于鼻窍之邪散而外出，经络得通，气血得和，使邪散滞行而气调。贺氏针灸三通法配穴精妙，既有对局部病灶的直接治疗，也注重对患者整体气血的调节，辨病与辨证相结合，取穴精巧，兼顾局部与整体的“通调”。针对鼻部的病变，张正教授选取“鼻5”[11]组穴，包括迎香、上迎香和印堂。有研究表明，AR患者迎香、上迎香和印堂的热敏化频率最高[17]，并且均位于鼻旁，是“腧穴所在，主治所及”规律的充分体现。诸穴合用，以促进鼻周血液循环，气血畅通，从而抵抗病邪入内。针对肺气虚寒型患者，张正教授选取“咳喘10”[11]组穴，即风池、肩井、大杼、风门、肺俞。风池为祛风要穴，善治一切外风病症[18]；肩井为胆经和阳维脉之交会穴，其深部为肺尖所在，具有理气降逆，散结补虚之功；大杼、风门、肺俞同属于足太阳膀胱经，深部为肺脏所居，其中，大杼为手足太阳之会，可宣肃调畅，风门为风邪出入门户，乃搜风要穴[19]，肺俞为肺脏精气输注之处，是治疗肺疾的重要腧穴。针灸肺俞可降低血清IgE水平，提高机体抵抗力[20]。诸穴合用，以达益肺固表，祛风通窍之功。针对肺脾气虚型患者，张正教授常加用“小扶正”[11]套穴，包括曲池、合谷、足三里、三阴交、太冲。曲池通上达下，合谷升清降浊，足三里益气升阳，三阴交滋阴健脾。太冲为肝经之原穴，可调控肝经的总体气血，与合谷相伍称为“四关”穴，可借助三焦之道运行诸气于脏腑经络，增强升清降浊，调气和血之效。诸穴相伍，升降相得，阴阳相配，共奏健脾和胃，益气生血之功。针对肺肾两虚型患者，张正教授常加用“肾8”[11]组穴，包括肾俞、气海俞、大肠俞、中空。肾俞、气海俞、大肠俞均属于足太阳膀胱经，膀胱与肾相表里，且肾俞为肾脏精气输注之所，以补肾为主，气海俞是人体原气输注之所，以理气血为主，大肠俞为大肠腑精气汇聚之处，以理气散津为主，中空为经外奇穴，有温肾强腰之功。诸穴合用，加上灸法，对肾的温补作用益彰，对后天之本的培补之功益佳。《灵枢·九针十二原》记载：“刺之要，气至而有效。”得气是针刺取效的关键，而针灸“术”的实施也是得气的重要因素。“微通法”针刺时，要求术者做到“持针若一，坚者为宝”，形神俱备，选取合适针具，下针稳、准、柔，快速破皮，针至合理深度，不要求产生瞬间的强烈刺激，而追求徐徐而来的针感。“强通法”在操作过程中，使用电动真空拔罐机在肺区拔罐时，需注意保持罐内负压一致，待取罐后观察局部罐印的差别，可在出痧多而色深处适当刺络放血，以增强疏通局部瘀滞的目的。实施“温通法”时，为避免火针刺后在人面部留下疤痕，故在鼻周使用火针时要求术者熟练掌握火针操作，做到稳、准、快。选取0.18 mm×7 mm的毫火针，待针尖烧红后，快速进针3～4 mm，留针10 min，出针后嘱患者24 h内针孔不能遇水，做好对针孔的保护措施。梁某，女，39岁，因“反复鼻塞、流涕、喷嚏6年余，加重3 d”于2019年12月18日就诊。患者于6年前受凉后出现鼻塞、流清涕、喷嚏，晨起及遇冷加重，发作时严重影响工作与睡眠，曾多次至外院门诊就诊，诊断为“过敏性鼻炎”，给予扑尔敏及布地奈德鼻喷雾剂等药物治疗后症状稍有改善，但仍有反复。3 d前，患者受寒后再次出现鼻塞、流涕症状，给予口服扑尔敏后症状未见明显缓解。刻见：鼻塞、鼻痒、流清涕，时有喷嚏，遇冷加重，伴有头痛，畏风怕冷。平素易感冒，腰痛，纳可，眠差，舌暗淡，苔润滑，脉沉弱。局部检查示：鼻黏膜稍充血，苍白水肿。鼻症状总分（TNSS):11分。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽，证属肺肾两虚证。治拟调气和血，温肾益肺，散寒通窍。处方以贺氏针灸三通法为主，取穴参照《经络腧穴学》[21]的标准，具体如下：①强通法：取真空抽气罐于肺区拔罐，尤其覆盖双侧肩井、肺俞、中府、云门、天府，留罐10 min。②微通法：取双侧风池、大杼、风门、肺俞、肩井（“咳喘10”）；肾俞、气海俞、大肠俞、中空（“肾8”）。患者取俯卧位，局部消毒后，取0.25 mm×40 mm规格的毫针，风池穴朝鼻尖方向针刺，进针深度25～30 mm，肾俞、气海俞、大肠俞、中空均直刺进针，刺入深度30～35 mm；选取0.25 mm×25 mm规格的毫针，大杼、风门、肺俞、肩井均直刺进针，刺入深度8～12 mm，手法稳、准、柔，不追求强烈刺激，缓缓得气后，留针30 min。③温通法：“肾8”针刺后艾灸：“肾8”组穴针刺得气后，施以腰部艾灸箱艾灸30 min。“鼻5”毫火针针刺：患者取仰卧位，取穴迎香、上迎香、印堂。局部消毒后，选取0.18 mm×7 mm规格毫火针，待针尖烧红后，快速进针3～4 mm，留针10 min。二诊（2020年12月25日）：鼻部症状均较前缓解，余症状同前，舌淡暗，苔水滑，脉沉滑。局部检查示：双侧下鼻甲黏膜变白，黏膜水肿较前改善。治疗处方：（1）在原方的“微通法”中的“咳喘10”针刺的基础上，加上背部肺区施以艾灸箱艾灸30 min;(2）风池毫火针刺，取0.35 mm×25 mm规格毫火针，针尖烧红后，快速进针20～23 mm，快速出针；余针灸处方同前。三诊（2020年1月5日）：鼻部症状缓解，仍畏风怕冷，舌暗淡，苔水滑，脉缓弱。治疗处方：于原处方基础上减“强通法”，余针灸处方同一诊。四诊（2020年1月11日）：偶有晨起鼻塞、流涕及喷嚏。舌淡暗，苔白，脉沉滑。鼻症状总分（TNSS):3分。治疗处方同二诊。给予二诊治疗处方治疗5次后，患者鼻部症状基本消失，偶有晨起喷嚏。半年后电话随访，患者偶有晨起喷嚏、流涕，余症状基本消失。按语：本案患者之鼻鼽，责之肺肾虚寒，风寒外侵，津液输布失常，滞于鼻窍，不通而病。本病三通法联用，以“鼻5”毫火针针刺以通局部之壅滞，肺区拔罐以祛肺与肺经之伏邪，合用“咳喘10”以通宣肺气，益肺散寒，加用“肾8”针刺后艾灸以温肾散寒，治疗过程中根据患者的病情变化而灵活调整三通法，寓补泻于通调之中，祛邪与扶正相结合，内外兼治，诸症渐消。过敏性鼻炎病机复杂，但总以脏腑虚弱，经络气机失和为主，张正教授主张治以“通、补”，以通调为本，将传统针灸的机制贯穿于三通法之中，“微通法”“温通法”“强通法”三种方法灵活运用[22]，借针灸“通”之力，以补脏腑之虚，散邪之壅滞，调气机之滞，血气和调，阴阳平和，从而邪去正安，达到标本兼治的效果，为临床治疗AR提供了参考依据。[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016,51(1):6-24.[2] 蔺慧文，皇甫辉，李育军，等.颗粒物污染与变应性鼻炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019,33(3):285-288.[3] 王向东，王成硕，郑铭，等.过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南2019版过敏性鼻炎管理路径（中国版）[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2019,26(12):690-699.[4] 孙琪，励雄，邵瑛.赖新生教授针药结合治疗变应性鼻炎探微[J].中国针灸，2019,39(10):1099-1102.[5] 贺普仁.针灸三通法操作图解[M].北京：科学技术文献出版社，2017:582-588.[6] 孙敦坡，马小闵，姜明孝，等.大艾段温针灸治疗肺气虚寒型变应性鼻炎100例[J].南京中医药大学学报，2020,36(1):19-23.[7] 昌林亚，孙麦青.督灸治疗肺脾气虚型变应性鼻炎的临床研究[J].世界科学技术-中医药现代化，2019,21(12):2861-2866.[8] 马春，李淑玲，郝如彬，等.中医药治疗变应性鼻炎的作用机制及研究进展[J].中国中医基础医学杂志，2019,25(10):1473-1476.[9] 祝婉婷，余文婷，高培，等.变应性鼻炎局部炎症客观指标初探[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2021,35(4):306-312.[10] 王黎源，袁圆，王伟，等. AcCystatin减轻卵清蛋白诱导的小鼠变应性鼻炎病变和促炎细胞因子分泌[J].细胞与分子免疫学杂志，2021,37(5):391-395.[11] 贺喜.普仁明堂示扶正：贺氏针灸理论精华及临床实录[M].长沙：湖南科学技术出版社，2017:1-29.[12] 梁林燕，张正，杨益.“贺氏针灸三通法”学术特色探微[J].四川中医，2019,37(5):6-9.[13] 孙三峰，葛杜鹃，梁瑞丽，等.腹针配合拔罐治疗过敏性鼻炎随机对照研究[J].上海针灸杂志，2018,37(10):1173-1176.[14] 赵洛鹏，刘璐，王一战，等.火针疗法的“破”和“立”作用及临床应用初探[J].中医杂志，2019,60(14):1255-1257.[15] 闵友江，周璇，姚海华，等.艾条悬灸对皮质酮肾阳虚大鼠MR、 GR基因和蛋白表达的影响[J].中华中医药杂志，2021,36(3):1654-1658.[16] 王迷娜，赵洛鹏，刘璐，等.浅谈“病多气滞，法用三通”[J].中医杂志，2020,61(6):546-549.[17] 林煜芬，卢健敏，苏燕娜，等.热敏灸治疗变应性鼻炎的临床疗效及其腧穴热敏化规律研究[J].针刺研究，2017,42(6):527-532.[18] 贺煜竣，张亚兰，宋伯骐，等.《针灸大成》中风池穴临床应用规律浅析[J].中国中医基础医学杂志，2021,27(4):631-633.[19] 郑洁，邵素菊，何竹青.针灸“肺俞”“大椎”“风门”对哮喘模型大鼠肺组织中嗜酸性粒细胞凋亡的影响[J].中医药信息，2021,38(1):38-42.[20] 陈向华，何海明.艾灸“肺俞”“肾俞”对哮喘大鼠外周血T细胞及血清白介素的影响[J].针刺研究，2017,42(2):159-162.[21] 沈雪勇.经络腧穴学[M].北京：中国中医药出版社，2003:44-45.[22] 黄嘉慧，张正.贺氏三通法治疗鼻鼽1则[J].中医药导报，2019,25(22):52-54.
|
