编码员成长路——专业知识：编码规则篇

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定义：

疾病诊断成分构成公式指构成疾病诊断且影响疾病编码的所有成分，即病因 部位 病理 临床表现。

规则：

1、ICD-10是一个以病因为主的多分类轴心分类体系，疾病诊断公式中的所有成分并不一定会出现在每一个诊断中。除个别情况外，疾病诊断至少会存在核心成分，即部位 临床表现是基本成分。

2、肿瘤诊断的构成核心成分是部位 病理。病理诊断只针对肿瘤和肾病。

3、临床表现是广义的词义，包括炎症、囊肿、溃疡及临床的急性、慢性、分期等相关术语和修饰词。

主要诊断：

定义

主要诊断是指本次医疗的主要事件，通常是入院的理由。少数患者在住院过程中出现更严重的情况，医师会因此而转移医疗的重点。

规则

1、对生命危害最严重的疾病。

2、花费医疗精力最多的疾病。

3、住院时间最长的疾病。

4、门诊或急诊对患者疾病已进行处理，随后立即转入住院观察或继续治疗门、急诊处理的情况按住院情况填写，主要诊断选择参照上述规则。

5、涉及各章的主要诊断选择，请参见各章规定

其他相关定义与规则

定义与规则：

01

 1：其他诊断 

定义

其他诊断是指除主要诊断之外的所有诊断，包括并发症和伴随疾病。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。伴随疾病是指一种疾病在发展过程中同时存在的另外一种或几种疾病，这类疾病不是当前这种疾病所引起的。伴随疾病可以是入院时已存在的，也可以是入院后新发生或新发现的。

规则

1、所有本次医疗中涉及的疾病都要填写，包括影响治疗疾病但本次医疗不进行着重处理的基础病、症状和体征。

2、本次住院存在但不治疗的疾病、症状或体征，且它不影响入院治疗的疾病，可根据医疗行政和科学研究的需求进行编码(医保DRGs申报单不需要报告)。

 2：临床诊断与病理诊断不一致 

定义

病理诊断是临床诊断依据的金标准，但有时临床医师在病理报告基础上，根据患者发病情况及临床表现，做的临床诊断与病理结果不一致，此时应按照以下规则选择编码。

规则

1、当临床诊断和病理诊断结果不一致时，原则上编码时要以病理诊断为编码标准。

2、当临床疾病诊断为急性疾病，而病理报告为慢性疾病时，编码以临床诊断为标准。

3、临床疾病诊断与病理结果不一致时，如果患者发病情况符合临床诊断逻辑，编码以临床诊断为标准。

4、临床诊断名称与病理结果肿瘤具体部位不一致时，按病理报告描述的部位编码。

5、当穿刺、搔刮活检和常规病理(手术大标本)检查、免疫组化结果不一致时，原则上以常规病理检查或免疫组化结果为标准当切片组织标本的病理结果正常而穿刺、搔刮活检结果不正常时，选择异常的活检结果编码。

 3：后遗症 

定义

后遗症是疾病或受伤急性期终止后的后遗效应(疾病后果)。

规则

1、本次医疗过程中产生的疾病后遗症，以疾病本身作为主要编码，后遗症作为附加编码。

2、住院目的是处理后遗症的临床表现时，以后遗症的表现作为主要编码，后遗症作为附加编码。

四、假定分类

定义

假定分类是指在分类过程中，可能是医师诊断书写遗漏或资料不完整而导致未能明确指出某些影响编码的因素。编码时按临床最常出现的情况假定疾病情况进行分类。

规则

1、索引中圆括号内容是一种假定提示，当疾病诊断中不存在索引中圆括号的内容时，只要不与圆括号内容相违背，就可以采用该条索引后的编码。

2、当某一分类信息不完整又影响到编码时，国际疾病分类是按临床最常出现的情况假定分类，这种假定绝大多数与我国临床假定是一致的，可以采用索引中的编码。但个别情况可能与我国的临床假定不一致，要按实际的临床情况分类。

五、可疑情况

定义

可疑情况即为怀疑诊断，指患者因可疑情况住院，出院时仍不能做肯定的疾病诊断。

规则

1、异常所见经检查和观察后排除了可疑的情况，无须进一步处理，分类于Z03.-为可疑疾病和可疑情况接受的医疗观察、评价。

2、因可疑情况(怀疑诊断或症状体征及异常所见)入院，虽然无确切诊断依据，但仍对可疑情况进行了倾向性治疗，其倾向性治疗的疾病按肯定情况编码。

3、症状、体征及异常所见后无论列有多少病因诊断，未做任何处理或只是对症处理，则为编码症状、体征及异常所见编码，不再做怀疑诊断情况的假定编码。

六、合并编码

定义

合并编码又称联合编码，是用一个疾病编码表示若干个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现。

规则

1、如果疾病与症状之间存在因果关系，且索引中有指示，则选择合并编码

2、当合并编码不能表达疾病的详细情况时，合并编码作为主要编码，具体疾病情况给予分别编码。

3、当合并编码可以表达疾病的详细情况时，只给予合并编码，不再对疾病情况分别编码。

七、双重编码

定义

双重编码又称星剑号编码，剑号编码表示疾病的病因，星号编码表示疾病的临床表现。

规则

1、星剑号编码应该同时使用，既不能单独使用剑号编码也不能单独使用星号编码；有剑号编码时，要附加星号编码。

2、当星剑号编码涉及主要诊断的选择时，勿考虑住院科别，选择剑号编码为主要编码。

3、星剑号编码的使用，要有ICD-10工具书的查找依据ICD-10全书共有83个星号类目。

• 若类目或亚目标题出现剑号或星号，说明整个类目或亚目均可用于双重编码。
• 若亚目标题同时提供了星剑号，则该标题下的内容均为统一的星剑号编码。
• 若类目标题无剑号或星号，但其中含的个别亚目标有星剑号，则将该亚目用于双重编码。
• 若亚目标题仅有剑号编码而没有星号编码时，则该亚目下的疾病条目有不同的星号编码。

• 若亚目标题仅有星号编码而没有剑号编码时，则该亚目下的疾病条目有不同的剑号编码。

八、第五位数编码

定义

第五位数编码指细目编码，即疾病编码小数点后的第二位数字。

规则

1、细目编码是选择性使用的编码，出现在第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病与第十九章损伤、中毒和外因的某些其他结果，以及第二十章疾病和死亡的外因中。

2、第十九章损伤、中毒和外因的某些其他结果中表示损伤开放性或闭合性的细目编码，必须使用。

3、根据WHO规定，修订并扩充了I70的第五位数编码，增加细目：0不伴坏疽和1伴坏疽。

主要内容取自于《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》（刘爱民 主编）！！！

来源：病案小学生