作者:黄琳娜 单位:国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科 二、COVID-19免疫失衡指标 1. 淋巴细胞 关于COVID-19共感染的问题,早年有meta分析已经明确显示原发感染和继发感染率均明显低于流感病毒肺炎[8],但从我们医院收治的患者来看,由于这些患者在外院和急诊治疗的时间都比较长,入ICU的时间距起病时间也较长,所以患者转入后或多或少都会存在合并感染的问题,但早期(48小时内)病原学一般以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主,在我们经验性抗细菌覆盖的范围之内。因此,这一阶段的抗炎治疗应该果断和足量。一般我们会在患者入ICU的当天或第二天完善气管镜,只要镜下分泌物不多,我们会在经验性抗感染治疗基础上加用激素和托珠单抗,待病原学回报之后再调整抗感染方案。需要注意的是,原发的IPA发生率并不低,如果患者存在基础免疫抑制状态或抗炎力度较强时,也需要考虑早期加用伏立康唑,进行预防性抗真菌治疗。随着患者入ICU时间的延长,在入ICU 7天左右,约有30%的患者会出现继发感染。因此,在抗炎治疗5~7天时,需要重新评估患者病原学变化情况,调整抗炎方案。 抗炎和抗感染治疗在不同时间段会有不同的侧重。在早中期(起病14天,入ICU 1~5天),在谨慎评估共感染、经验性抗感染治疗基础上,需要早期足量加入强有力的抗炎治疗。在后期(起病>14天,入ICU>5~7天),需要评估继发感染,并且调整治疗方案,当感染难以控制时,需要下调抗炎强度;当感染可控时,继续抗炎治疗。在此期间,要根据病原学调整抗生素,并且加强改善痰液引流措施,例如早期气切、俯卧位、气管镜吸痰等,这对预防后期继发感染尤为重要。此外,从我们收治的患者来看,早期合并IPA或继发IPA的患者不在少数,而且合并IPA的患者无论影像学还是气管镜下气道表现都不如平时所见IPA典型。因此,我们很难通过影像和气管镜下表现早期识别此类患者。一旦这些合并IPA的患者开启了强力的抗炎治疗,可能会使感染恶化。后续是否可以引入床旁快速BALF-GM检测,高危患者直接加用预防性抗真菌治疗,是否可以降低共感染的发生率和病死率,有待进一步探讨。 参考文献 [1] Xu J B, Xu C, Zhang R B, et al. Associations of procalcitonin, C-reaction protein and neutrophil-to-lymphocyte ratio with mortality in hospitalized COVID-19 patients in China[J]. Sci Rep, 2020, 10(1):15058. [2] Wang L, He W, Yu X, et al. Coronavirus disease 2019 in elderly patients: Characteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up[J]. J Infect, 2020, 80(6):639-645. [3] Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Correction to: Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China[J]. Intensive Care Med, 2020, 46(6):1294-1297. [4] Xu B, Fan C Y, Wang A L, et al. Suppressed T cell-mediated immunity in patients with COVID-19: A clinical retrospective study in Wuhan, China[J]. J Infect, 2020, 81(1):e51-e60. [5] Qeadan F, Tingey B, Gu L Y , et al. Prognostic Values of Serum Ferritin and D-Dimer Trajectory in Patients with COVID-19[J]. Viruses, 2021, 13(3):419. [6] Henry B M, de Oliveira M H S, Benoit S, et al. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis[J]. Clin Chem Lab Med, 2020, 58(7):1021-1028. [7] Chen H, Xie J, Su N, et al. Corticosteroid Therapy Is Associated With Improved Outcome in Critically Ill Patients With COVID-19 With Hyperinflammatory Phenotype[J]. Chest, 2021, 159(5):1793-1802. [8] Langford B J, So M, Raybardhan S, et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis[J]. Clin Microbiol Infect, 2020, 26(12):1622-1629. 作者简介 黄琳娜
*本文根据“Omicron变异株所致重症Covid-19临床救治实战系列”第二期视频整理,感谢黄琳娜医师予以审核。 |
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