论五脏苦欲补泻学说对组方遣药的指导

论五脏苦欲补泻学说对组方遣药的指导

杨德平， 黄和赞

中医学关于药物的补泻学说， 主要有 3 种， 第一种是五味作用 补 泻学 说。 根据五味辛散、 苦泄、 咸软、甘补、酸收的基本作用， 一般把甘和酸作为补药，把辛、 苦、 咸作为泻药。 后世治实证不离辛、 苦、 咸，治虚证不离酸与甘， 并以 此作为 中 药药理的 核心。

第二种 从 阴 阳 分 类， 称 阴 阳 药 味 补 泻 学 说。 根 据《内经》 “辛甘发散为阳” 、 “酸苦涌泄为阴” 、 “淡味渗泄为阳” 、 “咸味涌泄为阴” ， 把辛、 甘、 淡味作为补阳， 酸、 苦、 咸味为补阴。 如附子、 黄芪， 尤其是桂枝辛甘而温， 为助阳之代表药； 而大青叶、龟板， 尤其是白芍酸苦而寒， 为补阴之表药， 所以桂枝配白 芍则为阴阳两补之典型配伍药对。 这两种补泻由于固定不变， 故一般的都能理解， 也能掌握并广泛应用于临床立法、组方、选药。 另外《内 经》 还有一种补泻， 即五脏苦欲补泻， 原文见于《素问· 藏气法时论》。 这种补泻就不同于上述补泻， 它不是固定不变的， 而是辨证的、灵活的［1］。 每一种 药味都有补 泻两个方面，根据各个脏腑生理病理特点不同而不同。 就甘味来说， 既能补脾又能泻心， 苦味亦是如此， 既能泻脾， 又能补肾。 正因为这样变化多端， 不容易理解， 应用就更为少见。 这种补泻除了历史上少数几位医家作了解释发挥外， 很少有卓越的系统见解［2］。

1 何谓五脏苦欲补泻

下面引 用《素 问 · 藏 气法 时 论》 原 文 详 述 之：肝苦急， 急食甘以缓之。 ” “肝欲散， 急食辛以散之，用 辛 补 之， 酸 泻 之” 。 “心 苦 缓， 急 食 酸 以 收 之” 。“心欲软， 急食咸以软之， 用 咸补之， 甘泻之” 。 “脾苦湿， 急食苦以燥之” 。 “脾欲缓， 急食甘以缓之， 用苦泻之， 甘补之” 。 “肺苦气上逆， 急食苦以泄之” 。“肺欲收， 急食酸以收之， 用 酸补之， 辛泻之” 。 “肾苦燥， 急食 辛 以 润 之” 。 “肾 欲 坚， 急 食 苦 以 坚 之。用苦补之， 咸泻之” 。五脏苦欲补泻比较好理解的是肝脏， 最难理解的是心脏， 现就以此两脏为例加以解说。

肝为将军之官， 性情刚躁， 最怕 急恼、 抑制。 压抑则不疏， 激恼则 发 怒， 故曰“肝苦 急 ” ， 急 者 含压抑、激恼之义。 若一旦被激恼， 刚躁发怒的话， 可以用甘味缓之， 所谓以柔胜刚， 故曰“急食甘以缓之” 。肝主疏泄， 性喜条达， 当肝气不疏、肝被抑郁时， 应该用辛 味 药 疏 散、 解 郁， 故 曰“肝 欲 散， 急 食 辛 以 散之” 。 既然喜疏达， 故辛味即其所好， 能顺其条达之性， 故曰辛以补之。 酸味主收主敛， 为肝之厌恶， 故曰酸能泻肝。

心为君主之官， 其主神明， 神宜收敛， 而不宜涣散， 宜宁 静而 不宜 狂越， 成 语有“神 态 自 若” 之说。相反则精神涣散， 所以说“心苦缓” 。 当 神志涣散不收时， 自 然应当急用酸味药收之。 因为甘味能缓， 为心之所恶， 故甘味泻心。 心何以欲软？ 其理是心主火， 为君主之官， 其主是君火， 是为温温之火， 并非燥烈之火。 所谓“少火生气， 壮火食气” ， 是故心火不可太旺。 要心火不太旺。 就必须以肾水制 之， 使水上济， 使火下交， 水火交泰， 心肾相交。 是以心火正常， 是时时需要以肾水济之， 否则 心火容易 亢盛太过。 这体现在五味中， 即为咸味。 咸为水味， 咸能化生水， 咸能软能润， 所以心喜咸味， 得咸味就不致心火亢盛， 从而维持其心之君主的 正常状态。 于是说“心欲软， 急食咸以软之” 。 顺其性为补， 逆其性为泻。 心火下趋为顺， 心火亢盛上炎为逆。 咸为水味，能顺心火下行， 故可补心。 甘味壅滞， 郁生火邪， 为心所恶， 故曰泻心。

心脏补泻难以理解的 地方在于： （1 ） 与五行补泻相反； （2） 与五味补泻有矛盾。 从五行学说来讲，苦为心味， 应该苦能补心， 咸味为水味， 水能克火， 咸味正好泻心， 所以说与五行学说相反。 另外， 从五味作用来说， 甘味能补， 凡补气、 补血、 补阴、 补阳 均离不开甘味， 为什么偏偏甘味不仅不补心反而泻心， 这也正好相矛盾。 其实是不矛盾的， 因 为各自 角 度不一。 正是这样错综复杂的理论， 才能反映客观事物的本质。

2 如何理解这种补泻法则

金· 张完素对五脏苦欲补泻有简单的 解释， 并加以应用， 纳入《脏腑虚实标本用 药式》 内。 他的弟子王海藏一方面继承了 张氏五脏苦欲补 泻用 药举例， 并以《难经》 “虚则 补母” 、 “实则 泻子”之义， 又补充了方剂， 名曰“五脏苦欲补泻药味” ， 载入《汤液本草》 之首。 明 · 缪希壅从而发挥解释， 载入所著《本草经疏》。 其云： “五脏苦欲补泻乃用 药第一义。五脏之内 ， 各有其神， 神各有性， 性复各殊， 神也者，阴阳不测 之谓也。 苦欲者， 犹言好恶也， 违其性故苦， 遂其性故欲， 欲者， 是本神之所好也， 即补也。 苦者， 是本脏之神所恶也， 即泻也。 补泻系于苦欲。 苦欲因乎脏性， 不属五行， 未落阴阳， 其神用之谓欤？”

因此， 我们 可 知： （1 ） 五 脏苦 欲 补 泻 是 有 规律的， 是根据脏腑的 喜恶来决定的， 喜好者为补， 恶者为泻； （2） 五脏苦欲补泻不能用 阴阳五行来套， 与阴阳五行无直接的关系。 如苦入心不一定补心； 甘能入脾却能补脾； （3） 五脏苦欲补泻法则 是根据脏腑性能与五味基本作用来决定的。

3 五脏苦欲补泻原理的应用

这种补泻法则虽未有人系统地论述，但历代许多名家在组方配伍时常体现这种精神， 并应用 于临床，取得较满意的效果。 现仍以肝、心两脏为例详述之。

3． 1 “肝苦急， 急食甘以缓之”

所谓急是指急迫之症状， 突然而起， 迅速（即 为肝风之证） 。 如 抽 搐、 震颤、 麻木、 惊厥等。 肝病无论寒热虚实， 其归宿多引 起肝风。 因此， 肝苦急是肝病最突出 、最根本的表现。 临床上治疗肝病时， 无论何型都可酌加甘味药。 如清肝热的羚角钩藤汤中有生地、桑叶、菊花、甘草等， 散肝寒的暖肝煎中有枸杞子、茯苓， 疏肝气的 逍遥散中有当 归、 白 术、 甘草； 补肝阴的一贯煎中 有生地、 甘草、 麦冬。 因 此， “以 甘缓之”是根据肝病的生理病理特点而产生的最基本的治法［3］。

3． 1． 1 “以 辛补之” 如 朱丹溪的 越鞠丸， 则是根据此一原则 制 定的 代表方。 朱氏认为： “气血冲和， 万病不生， 一有怫郁， 诸病生焉。 故人身诸病，多生于郁。 ” 所谓郁者， 即 结不散， 虽 有气血痰火食湿六郁， 然六郁中以气郁、肝郁为主。 其正是用辛香宜达之品而发越郁遏之气， 舒畅不展之气机， 故名越鞠丸。 又如张景岳创 制的 柴胡 疏肝散， 亦是根据此一原则， 所用药物如柴胡、枳壳、川 芎、香附等皆多辛味。

3． 1． 2 “以酸泻之” 至于酸以泻肝的例子也是常见的。 凡肝气疏泄太过、 肝阳亢盛的 证总离不开酸苦的白芍， 结合重镇潜阳 之品， 如镇肝息风汤；又如刘草窗的白 术芍药散， 即是治疗肝气太旺、疏太过、肝旺克脾、肝脾不调的名方。 其正是运用五脏苦欲补泻所制， 以白 芍之酸， 以敛肝泻肝， 以白 术之甘， 以补脾健脾即是。

3． 2 “心苦缓， 急食酸以收之”

所谓缓， 是指精 神缓散， 其症状表现为 神 志 不安，虚烦失眠。 心之为病， 或由 于用 心太过， 以致神劳而张， 不能自 止， 夜不能寐， 长久失眠； 或者由于心血不足， 血不藏神， 以致神志外逸， 失眠多梦。 此种种病证， 都涉及到神志变化。 心神变化的 共同 特征都不外 神 志 外逸， 缓散不 收。 故“心 苦 缓” 此 一 总结， 可谓抓住了心之病变要领。 因此， 临床治疗心病时多离不开酸味药［4］。 如 治虚劳虚烦不得眠的 酸枣仁汤中酸枣仁； 治心火亢盛、肾阴不足的黄连阿胶汤中白芍； 治心阴不足、烦躁失眠的天王补心丹中的五味子、酸枣仁， 都体现了这一点。

3． 2． 1 “以咸补之” 心主火， 心火亢盛为其常见的病变。 心炎亢盛， 则 可致刚 急、 坚燥之证， 如 烦躁、谵语、癫狂等症状，无一不是刚急之象，坚燥之证。对此火旺之证，可用水制之，引 水制火则心火下行，心体可救。 咸味药则属水性，为心之所欲，故咸能补心。如《备急千金方》中的磁朱丸，磁石咸而入肾，滋肾水，使水火交济，则心火下行，而诸症若失。

3． 2． 2 “以甘泻之” 与心火亢盛之刚 急、 坚燥之证相反， 出现心火不足， 心阳不振， 表现为如痴如呆、反应迟钝、 沉静不语、 昏昏欲睡。 此即为心神收敛太过， 心气太实。 当用甘药以泻之， 使心神得以振奋， 此即“以甘泻之”之义。 如治心阳不足的拯阳理劳汤、保元汤中用甘温的人参、黄芪、白术， 就很好地体现了这一点。

4 小结

脏腑发病及其用 药原则， 是中医辨证论治的核心。 本文依据《内经》原文， 发掘中医中药的另 一种补泻理论， 这种补泻是根据中药五味的特性， 结合五脏各自 的生理病理特点来确定的， 其体现了 中医辨证的灵活精神。 因此， 掌握五脏苦欲补泻的原则， 对于指导临床实践至为重要， 正如《医 宗必读》 所说：“夫五脏之苦 欲补 泻， 乃 用 药 第 一 要 义也， 不 明 乎此， 不足以言医。 ”