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2023.02.03今天是我写日记的1594天。 学习伤寒后，对于温病方子，也是慢慢有了认识及理解，运用起来临床效果有很大的提升，又加深了对温病的认识。 我在临床中，运用比较多的是达原饮，三仁汤，甘露消毒丹，三甲散，上焦宣痹汤（利城老师教的） 温病的达原饮、三仁汤可以好好的研读及运用。 我发现师父也是很喜欢用，这次我跟师父外出去看一些病人，都有达原饮的引子在里面，草果，厚朴，槟榔。 李可老在运用小青龙汤的时候，也会加草果。 达原饮，像厚朴、草果善于治肠治消化——行气导滞，让邪从大便解； 三仁汤，像蔻仁、薏苡仁类善于利尿，让湿从小便解。 有时可两方合用，兵分两路，共同驱敌。 达原饮—和解剂-和解少阳—开达膜原，辟秽化浊。 出自《瘟疫论》，由槟榔，厚朴，草果，知母，黄芩，白芍，甘草组成。治以辟秽化浊，宣透膜原为法。 主治：瘟疫初起，邪在膜原，证见憎寒壮热，或1日2~3次，或1日1次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，古辩深红，苔如积粉，扪之燥涩，脉象弦数。 本方为瘟疫初起，邪伏膜原儿设。膜原与腠理同属手少阳三焦半表半里。 三仁汤，中医方剂名。 为祛湿剂，具有宣畅气机，清利湿热之功效。 出自《温病条辨》，由杏仁，白蔻仁，意苡仁，厚朴，半夏，通草，滑石，竹叶组成。治以清热解毒，芳化淡渗为法。 主治：湿温初起，邪留气分，湿胜热微，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者。 三仁汤与达原饮的鉴别。 达原饮，邪伏膜原，邪从鼻入，克于膜原，影响水液失调，秽浊阻遏于中，阻遏营卫运行之机，病机邪伏膜原，湿遏热伏。 此证虽有头痛身疼，不可误用汗法，唯宜辟秽化浊，宜透膜原，使秽浊去而阳气宣，阳气宣而热自降。 方用厚朴苦温燥湿，下气消痰，草果燥湿化浊，芳香辟秽，槟榔消谷利水，破气行痰，三药直达膜原，以宣利五胜六腑津气壅滞，能使秽浊之邪速溃。 湿浊去则水道通，三焦理而气机畅，阳气不受湿遏，则寒战高热，头痛烦躁诸证愈矣。 热伤津液，加知母以滋阴;热伤荣气,加白芍以和血;黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，以后四味不过调和之剂，如渴与水,非拔病之药也，《瘟疫论》。 三仁汤核心病机，湿温，湿胜热微。 此种肺脾功能失调，湿热阻滞三焦而呈湿胜热微机理，宜宣降肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利水以祛湿邪，稍用清热药物解其郁热，才是正确的治法。 此方即据此一治则配伍而成。 方用杏仁宣降肺气，启上闸以开水源，合行气的厚朴疏畅三焦气机，使上焦津气畅行无阻。 白蔻仁、半夏芳化燥湿，醒脾利气，恢复中焦运化，薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿,通调下焦，祛已停之湿。 用竹叶、滑石略事清热，合而用之，能呈清热除湿功效。 方中杏仁辛开于上，薏苡仁淡渗于下，白蔻仁芳化于中，分而言之，三仁照顾三焦，合而观之，辛开、燥湿、芳化亦为除湿而设，体现以除湿为主,清热为辅的配伍形式。 湿温病的治疗，正如吴鞠通所说“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，当辨热与湿之多寡，合理应用祛湿与清热两法。 热重于湿，且夹有毒邪，治当清热祛湿，佐以解毒，方以甘露消毒丹最为合拍。 方中重用滑石、茵陈配木通以清热利湿；黄芩、连翘合贝母、射干以清热解毒，利咽散结；石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化湿浊，宣畅气机。 共成清热利湿、化浊解毒之功。 《温热经纬》甘露消毒丹条下：“雄按：此治湿温时疫之主方也……芒种后……地乃渐湿，温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金。人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病，则为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等症。 但看病人舌苔淡白或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。”宜细细品味。 甘露消毒丹 出自《温热经纬》，王孟英云：“此治湿温时疫之主方也。” 由白蔻仁，藿香，石菖蒲，薄荷，连翘，射干，川贝母，黄芩，茵陈，滑石，木通构成。治以清热除湿，芳化淡渗为法。 主治：感受时疫，变生湿热，阻于少阳三焦，发热倦怠，面如油垢，汗出酸臭，胸闷腹胀，神志昏蒙，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。亦治咽肿、颐肿、斑疹、出血、黄疸、泻痢、淋浊等证。 温疫受自口鼻，肺胃首当其冲。随吸气而受者，首先侵犯肺系，影响津气运行，气郁化热，津凝为湿，留恋少阳三焦，于是诸证蜂起。湿热交蒸，则身热倦怠，面如油垢，汗出酸臭； 湿闭清阳，阻滞气机，则胸闷脘痞，腹胀不舒； 湿热蒸腾，上蒙清窍，则神志昏蒙； 湿阻三焦，水道不利，则小便短赤； 颐肿、咽肿，是湿热阻于上焦，壅滞不通之象； 斑珍、出血，是疫毒内侵，血热外溢使然； 身目发黄，是邪从口入，热郁肝胆，胆汁外溢之症； 泻痢，是疫从口人，侵犯肠道所致； 淋浊，是尿路感染，侵犯肾系而成，虽然受邪途径不一，但其基本病理相同；舌苔黄腻，则是湿热的佐证。 此方重用黄芩清热解毒，得凉散的连翘、薄荷相助，可以消除病因疏解郁热； 重用滑石清热渗湿，得茵陈木通相助，不仅可祛已停之湿，亦可增强清热力量，引导热邪下行，成为清热利湿的主要组成部分。 佐射干、贝母泄肺利咽，化痰散结，合薄荷宣通上焦津气，调理肺卫功能； 白豆蔻、藿香、菖蒲芳香化湿，醒脾利气，恢复脾运。 诸药合用，能呈清热解毒，芳化渗湿功效，用于湿热阻滞三焦证候。 展示了新开肺气于上，芳香化湿于中，淡渗利湿于下，三焦并调的配方法度。 举例运用:男，46岁 主诉：咳嗽2周2022年11月7日。 现病史：2周前感冒后出现咳嗽，曾在外院住院诊疗，症状未改善。 刻诊：咳嗽，白稀痰，口干口苦，咽喉瘙痒，遇冷风则打喷嚏，头项部汗出，怕热，难入睡，夜尿3-4次，易醒，醒后难再入睡，无怕冷怕风，无反酸嗳气，无鼻塞流涕，无胸胁闷，无下肢水肿。纳差，小便频，大便正常。舌红，苔白腻，脉沉细。 中医辨证:少阳阳明太阳太阴合病。 拟方:苓甘五味姜辛汤、半夏厚朴汤、喉科四味加减。 北柴胡24g，黄芩片10g，姜半夏20g，干姜10g，细辛9g，五味子10g，茯苓 20g，炙甘草10g，生石膏45g，西青果 10g，防风10g，蝉蜕10g，炒僵蚕10g，薄荷6g，姜厚朴20g，紫苏子 10g，炒莱菔子10g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。 11月10日二诊:药后咳嗽、汗出、咽痒改善。少许咳嗽、咳白稀痰，易醒，醒后难再入睡，夜尿3-5次，口干，无口苦，无鼻塞流涕，无胸闷，大便正常。舌红，苔黄厚腻，脉沉细。谷丙转氨酶60。  拟方:三仁汤、上焦宣痹汤加减。 炙甘草10g，西青果10g，防风10g，蝉蜕10g，炒僵蚕10g，薄荷6g，姜厚朴 20g，紫苏子10g，炒莱菔子10g，燀苦杏仁10g，肉豆蔻10g，薏苡仁45g，滑石粉30g，通草10g，佩兰15g，广藿香 15g，蜜枇杷叶15g，郁金15g，淡豆豉 10g，射干15g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。 12月09日:咳嗽基本缓解， 需要另外其它疾病，转方柴胡桂枝干姜汤。 按语:本案比较特殊的是在二诊的时候，运用了上焦宣痹汤合上三仁汤。 上焦宣痹汤这是我从利城老师每周四案例讲解学习到的。 上焦宣痹汤出自《温病条辨》卷二的宣痹汤，其组成有： 枇杷叶2钱，郁金1钱5分，射干1钱，白通草1钱，香豆豉1钱5分。 上焦宣痹汤是治疗湿热痹阻上焦，有胸咽自觉闭阻与轻度郁热的现象。 临床中表现出咽喉不利、咳嗽痰少且粘稠不易咳出，或有咽及胸部微痛，或有胸闷不舒，喜叹气，或有喜咳清嗓，或咽干不欲多饮，舌暗红，苔白腻，寸脉独沉。 方中郁金芳香气窜，舒气透湿，专开上焦郁滞; 枇杷叶清凉甘淡，清热而不碍湿，肃降肺气以助调通水道; 射干性寒味苦，散水消湿，化痰利咽; 通草淡渗通经，导湿下行; 豆豉清香，也助解郁开胃以利运湿。 五味相佐，共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。 另外，郁金为血中之气药，兼入营血，欲行血中湿滞。 非其莫属，故其与枇杷叶清肺利气之品配伍。 一气一血，心与肺兼顾，可为上焦湿热通治之基础。 临床中多用于上焦湿热，气分痹结而哕者。 荣城在钦州开了家诊所，叫我师父，我们认识了很久，他一直有自己独特的决招，帮助到很多患者。 今晚他发了两张舌像给我，我觉得挺有意思的，分享给大家。 小孩发热治疗:  用三仁汤➕小柴胡汤来治疗。  希望对大家临床有用。 简单说两句: 发热我在临床上分三种 1、伤寒（恶寒，不想喝水，咽不红）。 2、风热（有汗，咽红或肿，喝水，舌尖红苔白）。 3、温病（微恶寒，咽红肿或不红肿，舌红苔腻）。 方剂: 1、伤寒，葛根汤。 2、风热，小柴胡汤➕ 连翘，麻杏石甘汤。 3、小柴胡汤 ➕ 三仁汤 （喝水），甘露消毒丹（不喝水，咽红肿，咳嗽 ），升降散➕ 薄荷，桔梗，淡豆豉（无便，高烧手脚凉，舌芒点）。 荣城每次的经验都是单刀直入，他的临床经验，总是让我学习到很多，纯中医治疗小儿发热有独特的优势，基本辨证准确，都能一剂而解。 林佳明，蜗居钦州小城。 我与利城老师出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方5年一个交代及总结。  从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了14期初级经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 |
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