甲状腺结节恶性程度如何判断？超声报告单你该这样看！

注：以下内容仅供医疗卫生专业人士阅读参看

上一期，我们讲了关于拿到一张甲状腺超声报告单该如何进行判读的方法「甲状腺结节超声判读 5 部曲，从哪看起？如何判读良恶性？」，那么基础的看图学会之后，临床医生又该如何根据超声征象来划分良恶性风险程度呢？

2015 年 ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》指出：甲状腺结节根据超声征象分类可分为：高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、极低度可疑恶性和良性结节。

高度可疑恶性「恶性风险 70 ~ 90%」

甲状腺超声提示实性或囊实性结节，同时具有以下一项或多项超声特征：

· 边缘不规则 (浸润性、小分叶或毛刺样)；

· 微钙化；

· 纵横比 >1；

· 边缘钙化中断，低回声突出钙化外；

· 甲状腺被膜受侵。

图源：人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》

图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图源：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

图源：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

以上列举的高度可疑恶性的结节最常见为甲状腺乳头状癌，其中微钙化、边缘不规则、纵横比 >1 是诊断甲状腺癌特异度最高的 3 个特征。

结节 ≥ 1 cm 者应进行诊断性 FNAB;

结节 <1 cm 者，若无甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移、远处转移等征象，不推荐进行 FNAB，密切随访甲状腺结节和颈部淋巴结情况。

甲状腺髓样癌与甲状腺乳头状癌超声影像略有相似，但前者体积偏大，多呈低回声或极低回声，多伴有粗大钙化「后伴声影，可形态不规则」或点状钙化。

因甲状腺髓样癌起源于甲状腺 C 细胞，属于 APUD 瘤，可产生降钙素、5-羟色胺和前列腺素等生物活性物质，患者可出现头晕、乏力、心动过速、面部潮红、血压下降、顽固性腹泻等类癌综合征。血浆降钙素水平测定是甲状腺髓样癌的主要诊断依据。

中度可疑恶性「恶性风险 10 ~ 20%」

超声显示以下一个或者多个征象：

· 实性低回声结节；

· 边缘规则、光滑；

· 无微钙化；

· 纵横比 ≤ 1；

· 无被膜外侵犯。

图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图源：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

中度可疑恶性结节 >1 cm 者应行诊断性 FNAB，以帮助排除或证实为恶性。

值得注意的是甲状腺滤泡状癌具有边界清晰的完整包膜，与甲状腺滤泡性腺瘤区分有一定难度，滤泡性肿瘤更倾向椭圆形或卵圆形，与乳头状癌相比体积偏大，如有包膜或脉管侵犯，恶性肿瘤可能性大。

低度可疑恶性「恶性风险 5 ~ 10%」

超声显示以下一个或者多个征象：

· 等回声或高回声实性结节；

· 囊实性结节的实性部分偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比 ≤ 1 及无腺体外侵犯。

图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图源：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

低度可疑恶性结节 >1.5 cm 者可行 FNAB。

滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声。囊实性结节中恶性所占的比例 < 10%，可根据实性部分的生长情况，决定是否进行 FNAB。

极低度可疑恶性「恶性风险 ＜ 3%」

超声显示以下一个或者多个征象：

·「海绵征」样结节;

· 囊实性结节的实性部分不偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比 ≤ 1 及无腺体外侵犯。

此类结节 >2 cm 者可行 FNAB。

图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图源：《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

良性结节「恶性风险 ＜ 1%」

良性结节是指囊性结节。

良性结节无需行 FNAB。

当结节较大或有症状时可做穿刺抽吸治疗，穿刺时应当做细胞学检查。

图源：2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

甲状腺穿刺是金标准，但不是都要做

适应症

指南提出：凡直径 >1 cm 的甲状腺低回声实性结节，均可考虑 FNAB；直径 <1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB，如存在下述情况可考虑行超声引导下 FNAB：

1、如果标本不满意，重复穿刺抽吸后 50% ～ 88% 可获有恶性细胞征象；

2、伴颈部淋巴结可疑恶性超声征象；

3、童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；

4、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；

5、多发性内分泌肿瘤 2（MEN2）/ 家族性髓样癌（FMTC）相关 RET 原癌基因变异；

6、降钙素 > 100 ng/L。

禁忌症

1、有严重出血倾向，凝血机制障碍者；

2、超声显示病变不清晰者；

3、患者不能配合者；

4、甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的「热结节」；

5、超声影像已高度怀疑为恶性结节；

6、超声怀疑极低度恶性的结节「例如『海绵征』99.7% 为良性」或单纯的囊性结节不做 FNAB。

恶性风险不同，随方案不同

1、多数甲状腺良性结节，间隔 6 ～ 12 个月进行随访；

2、对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短；

3、每次随访必须进行病史采集和体格检查，复查甲状腺及颈部淋巴结超声；

4、如初次评估中发现甲状腺功能异常者、接受手术，TSH 抑制治疗或 ¹³¹I 治疗者，还需随访甲状腺功能。

5、随访中发现结节明显生长 —— 指结节体积增大超过 50%，或至少有 2 条径线增加超过 20%，并且超过 2 mm，这时有 FNAB 的适应症，同时要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征如声音嘶哑、呼吸 / 吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等。

特别感谢

超声校稿 | 张近 主治医师 西安市第九医院 超声医学科

学

习

《超声影像报告规范与数据系统解析》

本书汇总了近10年来超声影像报告和数据系统的最新研究成果，共10章。

主要介绍超声影像报告和数据系统的特点、声学造影、弹性成像技术、超声检查规范、超声影像报告与数据系统规范及其与声学造影、弹性成像等新技术联合应用的效果。

书中列举了大量珍贵的超声图片和丰富的临床资料，图文并茂，并进行简明扼要的讨论、分析。

主编 杨舒萍

福建医科大学附属漳州市医院超声医学科主任

主编 吕国荣

福建医科大学附属第二医院超声医学科学科带头人

主编 沈浩霖

福建医科大学附属漳州市医院超声医学科副主任

排版 | 琦敏

参考文献 

1、2015 年 ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》

2、邬宏恂 包建东《甲状腺疾病超声诊断图谱》甲状腺结节

3、杨舒萍 吕国荣 沈浩霖《超声影像报告规范和数据系统解析》

4、2016 年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》解读

5、《甲状腺结节超声诊断规范》中华医学超声杂志 (电子版) 编辑委员会浅表器官学组

6、European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS.