【经方习读】大建中汤

老玉米棒 2023-02-04 发布于广东

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【经方习读】大建中汤

《金匮要略》

【原文】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足[1]，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(金匮腹满：14)

【释义】本条论述虚寒性腹满痛的证治。心胸中大寒痛，言其痛势十分剧烈，部位相当广泛。当寒气冲逆时，腹部上冲皮起，似有头足的块状物上下攻冲作痛，且不可以手触近;又因寒气上冲，故呕吐不能饮食。病由脾胃阳虚、中焦寒甚引起，故用大建中汤。方中蜀椒、干姜温中散寒，人参、饴糖补气缓中。诸药相协，大建中气，温阳助运，则阴寒自散，诸症悉除。(编者加)

大建中汤方

蜀椒二合(去汗)　干姜四两　人参二两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓。内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服;如一炊顷[2]，可饮粥二升。后更服，当一日食糜[3]，温覆之。

注释：

[1]上冲皮起，出见有头足：指腹中寒气攻冲，腹皮出现头足样块状物，上下攻冲，起伏不定。

[2]一炊顷：大约做一餐饭的时间。[3]食糜：进食糜粥。

【功效配伍】大建中汤温中散寒，大建中气。方中蜀椒、干姜大辛大热温中散寒，止痛除满;人参、饴糖补益脾胃，建立中气，并能甘缓急迫，止腹痛。四药合用，散寒不碍阳气之虚，补气不碍寒气祛散，共振中阳，大建中气，使寒气无滋生之地。

上三味药，水煮，去滓，入胶饴，微火煎煮溶化，一日服二次。服药后大约做一餐饭的时间，再食饮米粥，并用衣被温覆腹部以助阳。

【方证论治辨析】大建中汤治腹满，寒气壅滞证。症见心胸中大寒痛，呕不能饮食，时有腹中寒气上下攻冲皮起，腹部出现头足样块状物，疼痛拒按。

本证为脾胃阳虚，寒气壅滞于中，攻冲于外。其状痛势剧烈，涉及部位广泛，冲逆时起时伏，时作时止，作则拒按，止则喜按。由于阳虚与寒气壅滞较甚，故胸腹疼痛剧烈;脾胃阳虚不能运化水谷，加之寒气上攻，故呕不能饮食;当腹中寒气壅滞不解，便由里向外冲逆腹皮，则腹部出现头足样块状物，上下攻冲作痛并拒按，此现象实为本虚标实证，其标实之块状物实由脾胃阳虚之本所引起。治宜温中阳，散寒气，方用大建中汤。

【疑难解析】本方证与附子粳米汤证同属于脾胃虚寒性腹满痛，又存在诸多差异，现归纳如下：

本方与小建中汤的比较：大小建中汤都以建中立名，而证候和病机则各不相同，前者是寒气充斥上下内外，出现腹满，剧痛，呕吐，治从中焦着手。后者是阴阳互不协调，寒热错杂，上有衄血，咽干口燥，下有里急腹痛，而亦从中治，又如何理解呢？这主要是导致这种证候的根本原因，还在于脾胃功能衰弱，故均可建立中气，温养脾胃为主。因脾为四运之轴，执中运可以达四旁，脾气充实，则上下内外之寒气得以消除，而偏寒偏热的错综现象，亦可平复。（编者加）

【用方思路】方名大建中汤者有大建中气，小建中汤者有小建中气之意。大建中汤温中阳，散寒气，健脾益气作用较强，用于大寒大虚;小建中汤甘温扶阳，重在调理脾胃，用于脾胃阴阳两虚。大建中汤临证应用，若寒气甚者，加砂仁、吴茱萸等;若腹痛甚者，加白芍、延胡索、五灵脂等;若气虚较甚，加山药、白术等;若气滞甚者，加木香、枳壳等;若伴食积者，加炒麦芽、焦神曲、焦山楂等。临床用本方治疗各型胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、粘连性肠梗阻、胆道蛔虫症等疾病。

【医案举例】

张建荣医案：王某，女，58岁。2013年1月25日初诊。胃沉发凉加重1周余，素有胃凉病史。胃发凉时需用棉衣裹腹方可缓解，食姜亦能缓解，胃肠时有鸣响声，用手按揉可减轻，大便稀，一日2～3次。本次发病是因食红薯过多，引起恶心欲吐，自服庆大霉素颗粒，虽能缓解一时，但移时又作。舌淡苔略腻色薄黄，脉沉细缓。证属脾胃虚寒，治宜温中散寒。方用大建中汤加味：干姜10g，花椒10g，砂仁10g，半夏10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，木香10g，枳壳10g，陈皮10g，竹茹10g，焦山楂10g，炒神曲15g，炒麦芽15g，炙甘草8g。6剂，水煎服。2013年2月1日复诊：服前药诸症好转，胃中舒适。续用原方4剂以巩固疗效。(编者验案)

王锦槐医案：陈某，女，37岁。素体虚寒，常喜热饮，一日不慎受凉，脘腹急痛如刀割，疼痛放射至肩胛部，痛楚甚剧，时而前俯后仰或弯腰按腹，时而转辗反侧，合眼甩头，伴有恶心，呕吐苦汁，并吐出蛔虫1条。触诊在上腹近心窝处剧痛拒按，四肢发凉。察其舌淡，苔薄白，脉象沉弦。诊断为蛔厥，即胆道蛔虫症。治拟温中散寒，安蛔止痛。予大建中汤：川椒3g，干姜6g，党参9g，红糖1匙。先煎前3味，去滓，纳红糖，微火调烊，趁热小口顿服。服后随即痛止，安然入寐，熟睡一夜，次日下床，一如常态，嘱其节饮食，慎生冷，善自调理。至今17年，追访未再发。[王锦槐.大建中汤治蛔厥.浙江中医杂志，1981，16(5)：210]