高建忠老师解读东垣（42）——枳实导滞丸（下）

2023.2.4

百日筑基第七十二天

[鉴别]辛开苦降与利湿清热

两治法的主要区别在于，治疗病证的病位不同。即辛开苦降法治疗的病证，病位主要是在心下，而利湿清热法治疗的病证，病位主要是在脐腹部。

心下通常指“心窝口”，也就是上腹部的正中间，脐腹部主要指以肚脐为中心的腹部。从脏腑的角度，心下往往对应的是胃，而脐腹部通常对应的是脾。

[解析]升清与降浊

李东垣治疗劳倦伤多用是升清法，治疗饮食伤多用降浊法。补中益气汤的加减例方，主要体现升清;而枳术丸加减例方，主要体现降浊。

临床上，升清与降浊，二者不可偏废。我们需要格外注意的是选择治法，以及判断治疗时机。我们面对一个具体的病人，我们是该以升清为主，还是该以降浊为主，我们什么时候升清，什么时候降浊，这都需要我们搞清楚。

枳实导滞丸治湿热蕴结，腹痛泄泻，颇为得力。但黄芩、黄连尚在可减之律，恐苦寒太过，反伤中、上二焦也。

-- 费伯雄《医方论.攻里之剂》

[临床经验]

临床上，为保证枳实导滞丸的燥湿之功，同时避免苦寒之药损伤脾胃，我们可以适当加半夏、干姜。

如果枳实导滞丸证，病位不仅仅是脐腹部，心下部症状也较为明显，我们同样可以加半夏、干姜。同理，如果半夏泻心汤证，在脐腹部的症状明显，我们也可以加白术、枳实。

[临床经验]

当半夏泻心汤证，正虚表现不明显时，我们可以去人参、大枣、甘草。如果再加白术、枳实，就组成了类似于枳实导滞丸的处方。

枳实导滞丸和半夏泻心汤，看似是完全独立的两张方，但是当我们根据证候特点来加减时，两方是可以相通的。临床是灵活变通的，而非一成不变。

我们来看叶天士如何变通

马(三二)病后食物失和，肠中变化传导失职，气滞酿湿，郁而成热，六腑滞浊为之聚。昔洁古、东垣辈，于肠胃宿病，每取丸剂缓攻，当仿之。

川连      芦荟       鸡肫皮    煨木香 

小青皮   莱菔子    南山楂    紫浓朴 

蒸饼为小丸。

- - -叶天士《临证指南医案●积聚》

[医案解读]

该案中，患者属内伤病证，但症状表现属实证。病机为食积、湿热中阻，腑气不通。治以苦寒清泻，兼以消食下气祛湿。用苦寒清泻的黄连、芦荟配伍山楂、鸡内金、莱菔子、青皮、木香、厚朴消食下气祛湿。

虽然该案中，叶天士处方与枳实导滞丸完全不同，但二者主治均为食积湿热腑实证。从药物组成分析，前者侧重消食，后者侧重于祛湿导滞。

[小结]

临床上枳实导滞丸可以根据需要加减，拓展处方思路。

如患者食积较重，降浊不足或传导失司的症状为主，我们可以仿叶案，在枳实导滞丸中，加入消食药或合用保和丸，以增强消食降浊功效。

如果患者湿热症状明显，或病位偏于心下，我们也可以在原方中加半夏、干姜。

为什么我们要理解升清降浊，临床中又该注意什么?

李东垣内伤学说的关键在于升清降浊之理，解读内伤学说，我们需要深入探求升降二法。

临床上，处方、治病有先后次第之分，升清与降浊需按次第运用，不可颠倒。

夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。

脾宜升则健，胃宜降则和。

——《临证指南医案.卷三脾胃》

我们来看两个医案

[病案一] 胸背痛

现病史:张某，女，82岁。住院20余天后回家(主因咳嗽、痰多，住呼吸科)，不食、不饮、不便，无力起床。身体消瘦，语声低微。自觉症状仅有胸背痛、身热，舌质暗，苔浊腻，脉细数。

辨证:胃纳脾运失常

治则:开胃通腑

处方:枳术丸合半夏泻心汤加减

白术30g 炒鸡内金18g 枳实15g 瓜蒌15g

姜半夏9g 干姜9g  党参15g   薤白9g

黄芩3g   栀子12g  炒莱菔子15g 桔梗9g

7剂水煎服

用栀子代黄连，主要是考虑到栀子通便，去掉大枣，主要是不想让他不通（大枣助湿生热，易令人中满），在这个基础上用了白术、鸡内金、枳实、瓜蒌、莱菔子这可以看作是枳术丸的加减方，加了9克薤白温通上焦的阳气，加了9克桔梗考虑到桔梗配枳实莱菔子，升降相合，畅通一下中上焦的气机。

二诊:胸背痛、身热缓解，纳食较少但能吃了，大便少但能自己大便了，身软无力，下地伴有头昏，舌淡暗、苔白，脉细缓。

辨证:脾胃气虚清阳不升

处方:补中益气汤合枳术丸加减。

党参12g  炙黄芪15g 生白术30g 当归9g

陈皮9g  升麻3g   柴胡3g  炒鸡内金15g

焦山楂15g  瓜蒌18g  枳实9g 炙甘草3g

14剂，水煎服。

三诊:纳食、精神基本恢复，但仍觉双腿无力，大便偏干，舌淡暗，苔薄白，脉细缓。

处方:在上方基础上去山楂，加千年健15克，继服14剂。

随访:患者基本恢复到住院前状态。

[病案梳理]

患者为高龄老人，脾胃本已不足，又过用西药治疗，脾胃进一步受损，以致胃纳脾运失常，胃不降、脾不升。

首诊，以枳术丸合半夏泻心汤加减，重在降浊通腑。二诊，主症为乏力头昏，转方以补中益气汤合积术丸加减，重在补中升清。

临床上，我们必须注意升清、降浊的先后次序，这是不可颠倒的。但临床上我们也经常升清和降浊合用。

[病案二]便秘

现病史:患者便秘数年，常依赖“通便药”，但效果短暂。刻下症见:便秘，颈背不适，右膝痛。每日下午腹胀明显，伴有肠鸣、矢气。纳食尚可，但饮食不慎则易腹泻，眠可。舌质暗红，舌苔白，脉弦大。

辨证:中虚气陷的基础上有腑气不畅。

处方:补中益气汤合枳术丸加减。

党参      黄芪      白术     当归    陈皮

升麻     柴胡      枳实    瓜蒌    水红花子

炙甘草

二诊:原方基础上加厚朴9克， 下气除胀。

三诊:大便通，但是便意较频。治以理中汤合枳术丸加减，温运脾胃。

四诊:基本恢复正常，饮食仍需格外注意。在上方基础上去鸡内金，加焦神曲15克，温中助运。

在上述病案中， 前两周用补中益气汤升清，合枳术丸降浊。后两周用理中汤温中，合枳术丸降浊。

临床上，我们也要注意，降浊与升清不误用，治法的选取建立在辨证的前提下，不能见到便秘就盲目用降浊之法。

我们看看虞抟的医案

东阳一羽士，年五十余，素有喘病，九月间得发热恶寒证，喘甚，脉洪盛而似实。一医作伤寒治， 而用小柴胡汤加枳壳、陈皮等药，六日后欲行大承气。一医曰:不可，当作伤食治，宜用枳实导滞丸。争不决，召予视之。二医皆曰:脉实气盛，当泻。

予为诊后，晓之曰:此火盛之脉，非真实也。观其气短不足以息，当作虚治。乃用补中益气汤加麦门冬、五味子，入附子三分，煎服。二帖脉收敛，四帖而病轻减，六帖病痊安。

--虞抟《医学正传:卷之二哮喘》

[注意]

还要注意的是，虽然前面提到，我们可以在枳实导滞丸中合用消食药，但是我们需要注意，消食化积和导滞泻下，这两种治法是不同的。

临床上，我们首先需要明确辨证，确定治法，然后才是根据病症特点，对方药进行加减，诊疗次第不可混乱。

那么我们看看张三锡的医案

张三锡治一人，发热头痛，七日不止。诊之，左脉平和，右寸关俱弦急有力，乃内伤宿食为患也。以二陈加枳实、浓朴、楂炭、柴胡，三剂，再加黄芩，头痛除。但热不净，投枳实导滞丸百粒，更衣而愈。

-一魏之琇《续名医类案卷九饮食伤》

这个医案先用的是二陈汤加味，接着用的是枳实导滞丸，二陈汤加枳实、厚朴、楂炭、柴胡就类似于保和丸加减，保和丸加减是长于消食化积的，而枳实导滞丸加减是长于导滞泻下的。他先用的保和丸加减能让病症缓解，但是热还是不净的，什么时候热才能净呢，投枳实导滞丸更衣而净。我们能从类似的这种医案里面体会这两个治法的不同。

[总结]

辛开苦降法和利湿清热法，主要区别在于治疗病证的病位不同。即辛开苦降法治疗的病证，病位多在心下，而利湿清热法治疗的病证，病位多在脐腹部。

李东垣治疗劳倦伤多用是升清法，治疗饮食伤多用降浊法。临床上，升清与降浊，二者不可偏废。

消食化积和导滞泻下，治法不同，不可混淆应用。

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、主治医师龙惠强，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方、火针。喜欢中医、经方、针灸、中华传统文化。