5个病案，带你理解叶天士独特治法——通络法与补络法

中医书友会

第3626期

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I导读：“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚”。络以辛为泄，络实证可用辛温、辛香、辛润通络，辛动流通，开发引邪; 络虚证则以温润、清润通补。作者的几个医案生动诠释了叶天士络病学说的丰富内涵，真可谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。（导读/依伊）

—本文约3610字，预计阅读10分钟—

叶天士治络法的临床应用
作者/沈敏南

治络法，是清代名医叶天士独特的治疗手法之一。在《临证指南医案》及《未刻本叶氏医案》中记载有叶氏治络病医案三百余例，乃后世学者整理而成。叶氏治络法之理论起源于《内经》、《难经》。

《内经》云：“经络皆统血”。

《难经·二十二难》云：“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。故先为是动，后所生病也。”

说明络病是属于血病中的一部分。

叶氏在临床中丰富了络病的内容，发展了治络的范围，认为络病病因有二：一是病久入络，二是努力伤络。论其病机，络病是一种久病、久痛而成的痼疾，是由于气血沉混，隐伏幽深之处而致。其主要症状是疼痛、症瘕。

叶氏在医案中以虚实为纲，掣领提要，把络病分络实证、络虚证，分别治以通络法和补络法；以寒热为目，把络病分络虚寒、络虚热、络实热、络实寒四类，提出味辛气轻、缓攻搜剔、虫类通络之特殊疗法，对治疗疑难痼疾，有重要的临床指导意义。

笔者运用叶氏治络法，治愈病证颇多，现将典型几案，介绍于下。

• 辛温通络案（风湿性关节炎）

病例：张xx，男，45岁。1977年1月20日初诊。

患关节炎已10年，近5日来，天气骤冷，两膝关节疼痛又发，服独活寄生汤乏效。面色㿠白，精神萎靡，形体消瘦；两膝肿痛，入夜痛甚，热敷则舒；畏寒，头汗出；胃纳不佳，小便清，大便溏；舌质淡紫苔薄腻，脉弦紧，尺脉尤甚。

两膝关节肿胀，局部皮肤紫斑，触之有冷感。血沉40毫米/小时，抗“O”测定625单位。诊断为风湿性关节炎。此属寒湿阴邪入络，络痹血瘀之痹证。

宗叶氏辛温通络法：

处方

当归、桂枝、牛膝、鹿角片各9克，细辛3克，独活、秦艽各6克，苡仁12克。

服5剂后，效果不显。后加地龙12克，制川乌3克，全蝎5克，服5剂后，疼痛显著好转，余症亦减。后去川乌、细辛调治一月，血检正常，诸症消失。

• 按：

《素问·痹论》云：“寒气胜者为痛痹，……病久入深，营卫之行涩”。此人寒湿阴邪入侵，膝肿疼痛，舌紫，脉紧，久病入络无疑。

近日天气骤冷，外寒复侵，与内伏寒湿结合，而成寒湿之痹，病久入络，营卫之行涩，不通则痛矣。

曾服独活寄生汤，该汤适用于肝肾不足，寒湿内骤之病机，但无通络剔邪之药，故治之无效。初诊用当归、桂枝、牛膝温营血通血脉，鹿角片、细辛温阳祛寒，独活、秦艽、苡仁祛风胜湿以除痹。

从药证分析，尚属药轻病重，故初诊亦不效。后加用地龙、全蝎以通络剔邪，加川乌以温阳通络，服后即效。疼痛缓解后立去川乌、细辛，旨在防其伤阴之弊。

• 辛香通络案（十二指肠溃疡）

病例：王x x，男， 35岁。1977年12月4日初诊。

患胃脘痛已8年，冷天、饥饿、疲劳易发，近日疼痛又作，曾服黄芪建中汤乏效。面色㿠白，形体消瘦，精神不佳；右胃脘部痛时绕胸胁向背部放射，得食不减，热敷则缓；呕吐清涎，胃纳不佳，食后觉胀，便溏；舌质淡紫，苔薄腻，脉弦涩；右上腹部压痛。

大便隐血试验阳性。半年前曾做钡剂造影，见十二指肠球部变形，有壁龛。诊断为十二指肠球部溃疡。此属中虚寒邪久病入络所致。

先宗叶氏辛香通络法：

处方

公丁香2克，草豆蔻、广木香、高良姜各4.5克，青皮、延胡、陈皮、制半夏、厚朴、草果各6克

服7剂后，痛止呕除。后用黄芪建中汤减甘草，加乌贝散、公丁香、制半夏连服3月，症状已除，钡剂造影十二指肠球部壁龛消失。

• 按：

患者胃脘痛数年，常用黄芪建中汤乏效，诊见面色㿠白，形体消瘦，便溏，乃脾不健运，脾不生化之征；脘痛绕胸胁向背放射，呕吐清涎，乃寒邪入脾络之象；食后脘胀，乃因气滞不行；气滞则血瘀，故见舌质淡紫。

综观病机，中虚夹寒乃病之本，气滞寒邪入络为病之标。宗“急则治其标”之旨，治以叶氏辛香通络法。

方中公丁香、高良姜入脾络，温阳祛寒以止痛；制半夏、草果、草豆蔻、厚朴温中燥湿，宽中理气；广木香、青皮、陈皮、延胡理气止痛。

服后痛止呕除。后用黄芪建中汤温补脾胃，减炙甘草防其助湿，加公丁香温阳蠲饮，制半夏燥湿和胃，乌贝散有愈合壁龛之功。

• 温润通补案（神经官能症）

病例：陈x x，女，43岁。1975年12月12日初诊。

患者1958年曾接受锑剂治疗血吸虫病，尔后发现头颈，背脊掣痛并有板滞感，温敷则缓；睡眠不好，有时畏寒，胃纳不佳，心悸，白带多；舌质紫淡，苔白腻，脉小涩无力。

曾用血府逐瘀汤乏效。经杭州某医院检查，诊断为神经官能症。此属虚寒络病而兼痰湿。

宗叶氏温润通补法加味：

处方

苁蓉、牛膝、当归各12克，桂枝、小茴香各2.4克，陈皮、半夏各6克，紫石英15克，合欢皮9克。

服7剂后腰脊板痛已瘥，胃纳亦增，继服7剂，诸恙悉平。

• 按：

患者起病数载，失治已久，久病入络而成络病。前医以舌紫、头背板滞、脉涩，诊断为气滞瘀阻，而用血府逐瘀汤。考该方记载于清代王清任《医林改错》一书中，治疗气血互滞于头部、胸部之疼痛。

此方虽是经、络两治之方，若是络实之证，可以参用。但此例有畏寒，白带多，脉虽涩但无力，舌虽紫但色淡，此是血络虚寒之证，虚以实治，焉能却病。

头颈、背、脊是督脉之所行部位，此处疼痛该属督脉阳虚无疑。用当归、苁蓉、小茴香、牛膝等温润通补其虚，复加陈皮、半夏以燥湿化痰。此宗叶氏柔剂阳药，通奇经络脉而不滞，温补血络而不凝。

若用桂、附、鹿等温燥之品，则有伤液耗津之误；若用地、冬等厚味之物，则有凝滞不行之弊，焉能入络中病。

• 清润通补案（更年期综合症）

病例：陆xx，女，48岁。1975年12月4日初诊。

患者病已年余。始起月经失调，经量多时似崩，少则无几；胃脘不适，食后时而觉胀，时而觉嘈；大便时闭时溏，小便每晚10余次，尿量达2000余毫升；心悸怔忡，胁背抽掣隐痛，按之则缓，白带多；舌质紫苔薄净，脉象小涩。

前医曾用百合地黄汤、二仙汤、归脾汤效果不显，经杭州某医院检查尿常规正常，血压偏高，诊断为更年期综合症。此属肝肾络虛证。

宗叶氏清润通补法：

处方

炙甘草、麦冬、知母各9克，阿胶、当归、仙灵脾各12克，紫石英15克，桂枝4.5克。

服5剂后，胃纳已增，背痛十去其六，痛势下行，小便正常，惟少腹胀疼。上方加荔核、橘核各6克，小茴2.4克。服5剂后，腹痛已舒，背脊抽痛已止，大便正常。2月后随访，诸症消失。

• 按：

叶天士曰：“络虚则热，液亏则风动，痛减半，有动跃之状，当甘缓理虚。”患者症状颇多，有月经失调，经多似崩，经少若无，白带多，犹是肾中阴阳两虚；有心悸，怔忡，夜寐欠安，胃脘不适，似属心脾不和之病机；有症状变幻不一，口苦，小便数，与百合病类同。

分析症状，辨清主次，胁背抽掣隐痛，按之则缓，脉涩，舌紫，应为主证，故肝肾络虚当属主要病机。

前医治用二仙汤平补阴阳；归脾汤，调养心脾；百合地黄汤养阴清热，均不适用于脉涩、舌紫之症故均乏效。

后宗叶氏清润通补法，药用麦冬、知母、阿胶、炙草、仙灵脾、当归、紫石英等养阴润络，滋肾缓急，诸恙均减。后少腹气滞，加荔核、橘核、小茴理气止痛。由于药证相符，故效若桴鼓。

• 辛润通络案（肝硬化）

病例：岳xx，男，43岁。1977年9月3日初诊。

患者曾有黄胆肝炎史。近二月来，因劳动过度，自觉腹部膨大，经西药利尿治疗后，腹部舒适，惟见右胁隐痛，入夜更甚，曾服魏氏一贯煎乏效。

面色黧黑，面有红缕，精神萎顿，形体消瘦，胃纳不佳，大便干结，小便少，舌质红绛，边有斑块，苔少，脉细弦。

心肺无异常，肝未触及，脾肋下2厘米，腹静脉可见，无腹水征，无肝掌，肝功能白蛋白2.25克，球蛋白3.75克， 尿常规阴性。诊断为早期肝硬化。

处方

生地、火麻仁、丹参各15克，阿胶、丹皮、泽兰、川楝子、青蒿梗、黑山栀、桃仁、归尾各9克，白茅根20克。

服2月后，胁痛已止，诸恙均减。年余，神色好转，肝功能蛋白比例亦有改善。

• 按：

患者曾有湿热黄疸，经治后湿热虽去，但肝肾阴亏未复。若仅是胁部隐隐作痛，精神疲乏，形体消瘦羸弱之象，用一贯煎培补肝肾之阴，药证相符，自能起病。

但尚有面部红缕，舌边紫斑块，此乃虚中夹实之征，虚在肝肾阴亏，实在血热络瘀，徒守滋阴养肝，故治之无效。

宗叶氏辛润通络法，用丹皮、泽兰、桃仁、归尾配青蒿梗、黑山栀、川楝子既通络中之瘀，又清络中之热；生地、火麻仁、阿胶滋养阴亏，使其阴充热自退；丹参、白茅根通络中瘀滞，清络中之蕴热。

此方实是和阳益阴通络等药相配伍，有柔中有刚、静中有动之妙，病属损证晚期，虽无起沉疴之术，但有带病延年之效。