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敦煌三等丸方的主治 敦煌三等丸方出土于敦煌藏經洞，历经几百年的风雨，至今仍保存完整，现藏于法国国家图书馆，法国编号为：P.2882，原方有补肝肾、强筋骨、通血脉的功效，为治疗腰膝冷痛、阳痿、少精等男科疾病所设，组方严谨，体现了中医的整体观念。其卷子详细记载了原方的方剂组成、主治及煎服方法，对其主治记载如下：“疗丈夫腰膝冷痛，脚气、痃癖、疝气、一切风蛊、邪鬼魅、瘟瘴、时气、疟、痢、少精、宽肠、余沥、盗汗、痒湿、少心力、健忘、鬓发先黑者，服后身不□□，但加黑乌润。已黄者，服经六十日变黑。若已白者，一如漆。坚牙齿，益筋力，四时常服三等丸方。”[2]其经卷详细记载了三等丸方的主治，大多由于肝肾之阴亏虚，所导致的筋骨不坚、须发早白、阳事不举等，在临床治疗男子阳痿、腰痛等疾病中疗效显著。但此方不仅限于男科疾病的治疗，原文提出“坚牙齿，益筋力，四时常服三等丸方”，即可看出可以将其作为养生方剂来经常服用，达到筋骨强健、肾气充沛的目的。 2 敦煌三等丸方的组方分析 敦煌三等丸方由地骨皮、生地、牛膝、枳壳、覆盆子等十二味药物组成，药物精练，组方严谨，体现了中医阴中求阳，阳中求阴的学术思想。原方记载如下：“地骨白皮五两，闾乡 生干地黄三两，江宁 牛膝三两，河内 枳壳三两，炙，高州 覆盆子三两，华山 黄芪三两，原州 五味子二两 桃仁四两，微熬之，去皮，以鹿角锥于瓮碗中研之，如膏，如粉菟丝子四两，潞州，以清姜酒浸三宿，去酒，叶捣之，筛下 蒺藜子四两，润州，捣去尖，簸去土草，然后称之。以上药并是大称大两。”[2]为了确保疗效，方中专门标注了药物的产地以及炮制方法。现为方便临床应用，李应存教授将其丸方进行整理，将其提炼为十二味药物组成的汤剂。 方中地骨皮甘寒清润，入肝、肾经，善于清虚热、除骨蒸，生地黄甘寒，养阴生津，两药合用可滋肾阴，益精血;牛膝有补肝肾、强筋骨、逐瘀通经之效，可腰膝冷痛、筋骨无力之症;黄芪补气升阳，五味子酸收敛阴，入肾经可补肾涩精止遗，两药合用，达到益气敛阴之效;覆盆子、菟丝子入肝肾经，补益肝肾，固精缩尿止遗;桃仁活血祛瘀，善逐血滞，祛瘀力强，且能润肠通便，使温而不燥;蒺藜子即为沙苑子，其性甘温，入肝肾经，有补肾助阳，固精缩尿之功;在丸剂炮制过程中，特意提到“鹿角”“清姜酒”，故李教授在临床中加入鹿角霜、生姜增强温补肝肾、益精养血之效。全方大多数药物入肝、肾二经，诸药合用，既能补肝肾强筋骨治疗男子阳痿早泄等症，又可通血脉而治疗腰膝冷痛诸症，且能滋肾阴而生乌发，组方配伍之奇，值得学习借鉴，以及特标的药物产地，如江宁的地黄、河内的牛膝、高州的枳壳、华山的覆盆子等细节值得注意。 3 临床案例 3.1 阳痿——命门火衰证 患者，男，29岁，于2019年6月12日来中医科门诊就诊，主诉：阴茎勃起功能较差2年余。现症见：两年前结婚后发现阴茎勃起困难，硬度较差，性欲较弱，精液清冷，已严重影响夫妻正常性生活，白天神疲体倦，嗜睡健忘，精神状态较差，时有腰膝酸软无力，头晕耳鸣等症状，畏寒怕冷，尿频，小便清长，大便稀溏，不成形，面色胱白，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟重按无力。2018年于生殖专科门诊检查示：精子活性较低，服用药物（具体药物不详）半年仍不见好转，现寻求中医治疗，以期改善症状，挽救夫妻感情。 李应存教授诊断该患者为阳痿（命门火衰证），西医诊断为勃起功能障碍。李应存教授认为该患者主要是命门火衰所导致，在治疗时以温肾填精、壮阳起萎为治疗原则，根据患者所表现出来的症状，应重用补益肾阳的药物，在补阳的时候佐以滋阴药物，以防温补太过，故采用敦煌三等丸方为基础方，进行加减：地骨皮15 g，生地20 g，牛膝10 g，黄芪20 g，五味子15 g，菟丝子15 g，覆盆子10 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，肉苁蓉15 g，山药10 g，远志10 g，当归30 g，川芎15 g，赤芍15 g，肉桂30 g，淫羊藿25 g，炙甘草15 g，牡蛎20 g，石斛20 g，白术10 g。7剂水煎服，1日1剂，1日3次。嘱其：避风寒，畅情志，服药期间禁性生活。2019年6月20日前来复诊，自诉：服药后精神状态有好转，嗜睡症状减轻，腰膝酸软减轻，舌淡红，苔薄白，脉沉细。李应存教授在初诊方基础上进行调整：黄芪加至30 g，鹿角霜加至20 g，肉苁蓉加至20 g，赤芍减至10 g，牡蛎减至15 g，石斛减至15 g。10剂，服法如前。后未再次来复诊，随访得知，因路途较远，自行在药店取药，坚持服用了1月余，效果很满意，性生活和谐，夫妻感情稳定。 按：阳痿早在春秋战国时期被称为“阴萎”，认为虚劳和内热为其主要病因。隋唐宋时期，医家大多从劳伤、肾虚立论，治疗上多以温肾壮阳为主。李应存教授对该患者进行辨证分析，认为其主要属于命门虚衰，在治疗时不仅要补肾壮阳，且要注意调补气血。故李应存教授选用敦煌三等丸方为基础方，起到补肝肾、强筋骨、益精血的作用，加肉苁蓉、肉桂、淫羊藿增强补肾壮阳的效果;加当归达到填补精血的作用，加川芎、赤芍活血行气，三药合用达到补而不滞的目的;加山药、白术健脾益气;加远志、牡蛎潜阳滋阴，防止阳气虚浮于外;加石斛增强补阴的作用，于阴中求阳;炙甘草益气复脉，调和诸药。整体处方以补肾填精为主，辅以滋肾阴、补血气，于阳中求阴，补血而不滞血。复诊方以加大补阳药物的剂量，巩固疗效，患者连续服用1月，配合度较好，最终达到了理想的治疗效果。 3.2 腰痛——肾虚腰痛证 患者，男，34岁，于2019年4月10日来中医科门诊就诊，主诉：腰部困痛2月余。现症见：2月前腰部隐隐作痛，酸困无力，休息后未见缓解，缠绵不愈，局部冰凉，喜温喜按，性生活后症状有加重，在当地医院行腰部核磁、腹部彩超检查后未见异常，经常困乏，易劳累，饮食正常，大便略干涩，小便清长，肢寒畏冷，面色胱白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 李应存教授诊断该患者为腰痛病（肾虚型），西医诊断为腰肌劳损病。李应存教授认为该患者以肾阳虚为主，兼有阴虚的症状，主要由于肝肾不足所导致，处方以敦煌三等丸方加减应用：生地25 g，地骨皮10 g，牛膝10 g，黄芪15 g，五味子20 g，菟丝子15 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，桃仁5 g，莲子15 g，磁石20 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，韭菜子25 g，当归30 g，肉苁蓉15 g，肉桂15 g，锁阳30 g，山药10 g，红参5 g;7剂水煎服，每日1剂，每日3次。嘱其：注意休息保暖，忌受寒劳累，服药期间禁性生活。2020年4月20日复诊，患者自诉：服药后腰部隐痛有所减轻，冰凉感减轻，整体精神状态有所提升，疲劳感减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。李应存教授将初诊方进行调整：生地加至30 g、菟丝子加至20 g、磁石减至15 g、当归减至20 g、黄芪加至20 g、淫羊藿加至25 g;7剂，服法同上。一月后随访得知，服药后症状明显改善，腰痛再未发作，大小便正常，精神状态有极大的提升，对其治疗效果十分满意。 按：中医自古即对腰痛病因病机就有详细的讨论，认为其主要与肾精亏虚、外伤瘀滞等有关，明清时期，张景岳提出治疗腰痛应辨明虚实。根据临床实践来看，现在患者出现腰痛大多属于虚证，在治疗上应注意辨清阴阳。该患者经过中医辨证分析，属于肾阳虚的症状，李应存教授应用敦煌三等丸方为主方，起到补肾壮阳，温煦经脉的效果，加肉苁蓉、淫羊藿、鎖阳、韭菜子增强补肾阳、强筋骨、益精血的作用;加莲子益肾涩精;加红参、黄芪、当归、山药补气活血，散寒通痹。整体处方以补肾阳为主，辅以滋肾阴，益气血，于阳中求阴。复诊的处方加大补肾阳的药物，巩固疗效。 4 结语 敦煌三等丸方在治疗肾阳亏虚引起的阳痿、早泄等男科疾病时，有着十分显著的疗效，此方在配伍上组方严谨，在临床上可根据患者所出现的不同症状进行加减。李应存教授认为在治疗此类疾病时，首先要辨清虚实，分清阴阳，抓住主要症状，对症下药，在补阳的同时，重视肾阴，否则会导致虚阳浮越，反而加重患者的病情。敦煌三等丸方不仅仅运用于临床治疗活动，且可做成丸剂常服补益，强身健体，在养生学的领域可广泛使用，现今由于生活压力大，作息不规律导致须发早白、脱发、腰痛等肾阳虚的症状均可长期服用，达到身体强健、延年益寿的作用。 |
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