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引言：表证的影响超乎想象，读懂了《伤寒论》，才知道呼吸系统疾病是多么的不简单。 今天的西方医学界，对普通感冒的治疗仍束手无策，对呼吸系统传染病如临大敌，这与对表证的认知空白，对呼吸系统运行机理的认知局限有莫大的关系。诞生于1800年多前的中医经典《伤寒论》，对表证及其并发症、传变证的治疗作了系统的阐述。中医认识到，表证不仅影响呼吸系统的正常运行，还影响气机和津液的运行，对全身机能运转有重大的影响，“表”的作用远不只是防御屏障那么简单。在《伤寒论》的指引下，中医对呼吸系统疾病能采取针对有效的治疗，无论是轻度感冒、重度感冒还是肺炎、胸腔积液、肺心病等，中医的治疗都相当有效，对急性呼吸系统疾病的治疗往往效如桴鼓。 遗憾的是，现代的中医人士对《伤寒论》的理解已经大不如前，许多人可以背诵甚至运用《伤寒论》的条文，但对其背后的机理一知半解，许多人是在知其然不知其所以然的情况下僵化地套用《伤寒论》的条文。 中医谓肺主皮毛、肺主表，其背后藏着深刻的机理。表证与人体的气机运行、津液运行息息相关，也与肺主表的功能和呼吸系统的正常运行有关。《黄帝内经》阐述了中医的基本原理，《伤寒论》只是对中医原理的具体运用。然而，现代人难以理解《伤寒论》条文背后的机理，有将其神秘化的趋势。解读《伤寒论》的著作很多，内容颇多牵强附会，深得精髓者甚少。 现代医学界对超级病毒的恐惧，很大程度集中在急性呼吸系统疾病上。读懂《伤寒论》,对呼吸系统疾病的治疗，对理解人体的运行机理都有重要意义。为使那些对中医原理理解不深的人也能读懂《伤寒论》，笔者用现代人容易理解的表述，通过数篇文章揭示表证的影响机理、传变机理和治疗原理，希望对医学界认识和理解《伤寒论》有所帮助。 本文将从现代医学对呼吸系统疾病的恐惧和中医对表证的重视出发，对表证作个简要的介绍，包括表证的主要表现、表证与肺的关系、表证的全身影响，也顺便介绍中医的治疗方法。希望有助于推动在世界范围内掀起学习中医和学习《伤寒论》的热潮，并有助于克服对呼吸系统传染病的恐惧。 在天花、霍乱、鼠疫等众多传染病得到有效控制的今天，呼吸系统的传染病仍然是噩梦一般的存在。自21世纪以来，造成世界性大流行的传染病几乎都是呼吸系统疾病，比如禽流感、SARS、中东呼吸综合征（MERS）、新冠疫情等。 1918年爆发的西班牙流感是人类历史上死亡人数最多的一次瘟疫，全世界患病人数在7亿人以上，发病率约20%~40%，死亡人数4000~5000万人。 2003年爆发的SARS疫情，波及32各国家和地区，死亡人数919人，病死率高达11%。2009年在美国爆发的甲型流感H1N1在16个月内疫情波及214个国家和地区，造成全球1.85万人死亡。中东呼吸综合征（MERS）自2012年首次被发现以来，截止2015年6月10日，全球累计报告确诊病例1231例，死亡451例，病死率接近37%。2019年9月在美国爆发的甲乙混合型流感，至少在美国造成2200万人感染，死亡人数超过1.2万人。 新冠疫情自2020年爆发至今仍在持续，截止北京时间2022年6月3日全球累计新冠肺炎确诊病例接近5.29亿人，死亡病例接近629.5万人，仅6月3日一天新增的确诊病例就超过48.6万人，新增死亡超过1380例。 现代医学界面对于急性传染病的恐惧，很大程度集中在呼吸系统疾病上。在号称医学发达的今天，且不说SARS、MERS、禽流感、新冠让医学界如临大敌，就连普通感冒的治疗也近乎束手无策。 在现代医学中，呼吸系统疾病属于常见病、多发病，主要病变部位在气管、支气管、肺部和胸腔，感染性呼吸系统疾病又分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，上呼吸道感染有急性咽炎、喉炎、普通感冒、急性扁桃体炎等，下呼吸道感染有肺炎、支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺心病、胸腔积液等。对于肺炎，现代医学又细分为大叶性肺炎肺炎、小叶性肺炎、支气管肺炎、细支气管肺炎、细菌性肺炎、病毒性肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、支原体衣原体肺炎等。 从这些疾病的划分中，可以看出现代医学主要关注这些疾病对呼吸系统局部的影响和间接的致病因，而对全身性影响和直接的致病因认知不足。这种局限在急性呼吸系统疾病上尤为突出。慢性呼吸系统疾病主要是影响了呼吸系统的功能，而急性呼吸系统疾病对人体气机、津液的运行有显著影响，可在短时间内使人体的机能运转不畅甚至走向衰竭。现代医学不知道这种影响的内在机理和关联性，自然很难进行针对有效的治疗。 一些欧美人士得感冒会非常紧张，这让今天的中国人很难理解。然而在我国古代的三国时期，被称为“伤寒”的呼吸系统疾病也曾经造成重大的流行、死亡和恐惧，这种局面直到张仲景撰写了《伤寒论》之后才得以改变。在张仲景之后，《伤寒论》成了中医人士必读的经典，背诵《伤寒论》条文是学习中医的必修课。在《伤寒论》的指引下，令人闻之色变的伤寒病，以及其他急性的呼吸系统疾病，再也掀不起大规模流行的浪潮。在张仲景之后的1800多年，我国再也没有出现急性呼吸系统疾病的大规模流行，一些小区域的局部流行很快被中医治住了，这良好的局面直到民国时期开始废贬中医才出现逆转。2020年爆发的新冠疫情，我国医学界像西方西学界一样如临大敌，这是传统中医式微的结果。 今天的医学界，对于《伤寒论》条文或许并不陌生，然能够熟练运用者已经屈指可数，能够深刻理解其机理者更是乏人。传统中医的“解表”、“固表”、“营卫不和”等专业词语，在现代医学中没有与之对应的概念，这些表证的专业词，藏着治疗呼吸系统疾病的秘密。 传统中医对表证的重视，值得现代医学借鉴，这种重视表现在几个方面。 一是《伤寒论》对表证的高度重视。长达十卷的《伤寒论》，前三卷讲太阳病的治疗，后七卷主要讲太阳病的误变证、传变症和并发症的治疗。中医所谓的太阳病，是指外感病在体表的初期阶段，也就是表证。 中医认为，体表是太阳膀胱经所主，是人体的第一道防线，是抗击外邪的最表层，邪气客于体表的时候先伤太阳经，故表证也称为太阳病。《伤寒论》实际是围绕表证的治疗、传变和传变症的治疗展开的。 《伤寒论》提出了著名的六经传变理论，即太阳病由外而内发展为少阳病、阳明病、少阴病、太阴病和厥阴病的传变是有规律的。《伤寒论》第四至第八卷，都在讲传变证的治疗，这些传变证都与表证有着密切的关系。例如： 第四卷“辨阳明病脉证并治法”第192条“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难，此名阳明也”；第196条“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”；第233条“二阳合病，太阳证罢，但发潮热，手足淼淼汗出，大便难而谚语者，宜大承气汤”；第256条“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”；第261条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”；第263条“太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦、小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。 第五卷“辨少阳病脉证并治法”第279条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”；第281条“三阳合并，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”；第283条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。 第六卷“辨太阴病脉证并治法”第292条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。 第七卷“辨少阴病脉证并治法”第315条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”；第316条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也”。这都是论述少阴证兼有表证的证治。 第八卷“辨厥阴病脉证并治法”第346条“伤寒始发热，六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，…”；第347条“伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食；…”。 这些条文说明了各经病的产生都与表证存在一定的关系，或来自表证的误治，或来自于表证的延治，或是表证的并发证。 《伤寒论》第九卷“辩霍乱病脉证并治法”，其内容与表证也有密切的关系，如第398条“问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止，复更发热也。”请注意，“发热，头痛，身疼，恶寒”是表证的特征，而呕吐而利是霍乱的主证，也就是说，《伤寒论》中所谓的霍乱是一种表里不和证，有表证兼有吐利者谓之霍乱，有表证而无吐利者谓之伤寒。 《伤寒论》第十卷“辩阴阳易差后劳复病脉证并治法”，说的是伤寒后房劳男女互相传染的疾病，这类病叫“阴阳易”，属于表证将愈时在特定情形的并发证，第410条“伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉迟者，以下解之”，说明了其与表证的关系密切【01】【03】。 总之，整部《伤寒论》是围绕表证展开的，包括表证及其传变证、误治证、并发证的治疗。表证影响之广泛、深远，远远超出了现代医学的认知，这与表证影响气机运行、津液运行和能量运行有密切的关系，如果不加干预或干预不当，表证的影响会迅速地加重、加深、变广，数天之内可及全身。 二是表里辨证是八纲辨证第一层次。辨证论治是中医的特色和优势，中医有著名的八纲辨证，即表里辨证、寒热辨证、虚实辨证、阴阳辨证。同样的症状，表证和里证、寒症和热证、实证和虚证、阴证和阳证，治疗的方法截然不同，若辨证不明很容易犯治疗方向的错误。 表里辨证是对疾病病位的判断，表证位于人体的浅表位置，如皮毛、肌表和经络，里证位于人体的深层部位，如脏腑、血脉、骨髓。不同的病位，在用药上会有显著的差别，比如对于表证就要用能够走表、解表的药。 严格地说，表证和病在表是有区别的，病在表是指病位在人体的浅表位置，并不特指疾病的具体种类。中医所谓的表证，一般倾向于特指风寒束表肌表毛窍闭塞的情况，这是狭义的表证概念，也是比较通用的概念。中医所谓的“表”的不固，也可以理解为一种广义的表证。 三是中医对表证的治疗优先于里证。在传统中医的治疗原则中，表证的治疗是优先于里证的。例如，如果有表郁、表邪的问题，中医通常要先解表，然后才治疗里证，否则担心“留邪”。只有在特殊的情况下，才会兼顾表证和里证，如患者极度虚弱，气血严重不足，可能无法承受单纯解表的治疗。 防止“留邪”只是牵强附会的解释，表证治疗优先的原则，是有深刻道理的。由于表证可能引起广泛而复杂的病变，是众多疾病的潜在根源，故而先治表证有清除症结的效果。此外，表证不除，难以对病情作出准确的分析和判断，也难以实施真正有效的治疗。举个例子，表证可能导致肺热，如果不先解表，而只是对肺热进行治疗，则治疗基本无效，因为表证不解，肺热的问题会持续地产生。 中医对于表证的治疗，主要有解表（发表）和固表两个方面。在中医方剂的专著中，解表剂通常位于第一大类，比如辛温解表的麻黄汤、桂枝汤、羌活汤、香苏散、小青龙汤、止嗽散，辛凉解表的银翘散、桑菊饮、麻杏石甘汤、柴葛解肌汤，扶正解表的败毒散、参苏饮、麻黄细辛附子汤等，中医还有专门的固表方剂，如玉屏风散、牡蛎散等【02】。在著名的方剂书《汤头歌诀》中，中医方剂共分20章，第二章即是发表之剂，共收集了19个发表方剂；第六章是表里之剂，收集了8个方剂；此外还有很多方剂用于治疗表证的变证，如小陷胸汤、四逆汤、当归四逆汤、白虎汤、真武汤、小柴胡汤等等。 中医重视表证是有原因的，表证在日常生活中很常见，又容易引起急性的、复杂的病变，可能使肺功能受损，阻滞人体气机、津液的运行，随时间延长可累及众多的器官，数天时间可使全身的机能运转出现严重的问题。 ● 表证的主要表现 “表”的功能性失调是日常生活中的常见现象，其中“表”的不固和“表”的郁滞尤为常见。“表”的不固主要是肌表的毛窍不能正常地关闭，“表”的郁滞主要是肌表的毛窍不能正常地打开。前者可能引发慢性的病变，后者往往引发急性的病变。《伤寒论》所谓的太阳病，主要指伤寒后肌表毛窍不能正常打开的表证，而将肌表毛窍不能正常关闭的情况称之为“太阳中风”。 也就是说，广义的表证有两种主要的情况，一种是肌表毛窍不能正常打开而导致的“表”的郁滞，《伤寒论》中谓之太阳病；另一种肌表毛窍不能正常关闭而导致的“表”不固，《伤寒论》中谓之太阳中风。 《伤寒论》中还提到了温病和风温病，这些实为表证的变证。 ▼“表”的不固和营卫失和 中医认为，“表”不固会使体内的精华过度外泄，并使外部的病邪容易入侵。故传统中医在日常保健、体质调理和传染病的防治中，都很重视“固表”。 中医认为，“表”的不固会使风寒等病邪自表侵入，使人出现头痛发热、汗出恶风、鼻鸣干呕、苔白不渴、脉浮缓或浮弱等症状，这通常与“营卫失和”有关。营卫失和是肌表的阴阳失调，一种情况是卫气不足，即肌表的阳气不足，中医谓阳主固密，卫气不足会使毛窍固密失常，容易出现自汗现象，即身不发热而汗自出。这种人容易感冒，多在体质虚弱的人群中出现。 另一种情况肌表的营阴不足，这种人稍微运动就容易出汗，入睡后容易出现盗汗的现象，发热后也容易出汗。 无论何种原因营卫失和，都会导致异常的、过度的出汗。中医有“汗血同源”说，认为过度出汗会损失人体的精华，尤其是“汗出如油”时，表明精华的外泄已经到了危险的地步，属于“脱证”的范畴。 中医治疗“营卫失和”的代表方是桂枝汤，该方是张仲景《伤寒论》中的千古名方，被历代医家誉为仲景“群方之冠”，还被称为和剂祖方。据统计，《伤寒论》中共有113方，用桂枝汤加减化裁的方子有28个，占比接近三成。桂枝汤主治外感风寒表虚证，临床也大量应用于无表证的治疗。一般说来，体质虚弱者卫气弱，营阴也通常不足，这种营卫皆不足的情况也适合用桂枝汤来治疗。还有一种常见情况，就是夏天里汗液大出，毛孔大开，有人当窗而卧受风了，次日便容易发热自汗，此时也适用桂枝汤治疗。 桂枝汤由五味药组成，即桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，这个方子是阴阳双补，同时补卫气、营阴的不足。中医所谓的营阴，特指血中的营养物质；中医所谓的营血，是指富含营养的血液。在桂枝汤方子中，大枣可以补营阴的不足；桂枝可以将温暖的血液输送到肌表和四肢；芍药敛阴，生姜补胃阳，甘草补气，组合起来通过酸甘化阴、辛甘化阳机理，达到阴阳双补的作用。综合起来，桂枝汤就是把富含能量和营养的新鲜血液输送到肌表，以恢复营卫的平衡，修复“表”的功能，达到发散风寒和固表的效果。 ▼肺气不降也可以导致卫气不足 从气机角度看，桂枝汤主治的营卫不足，主要是左部上升的气机偏弱造成的。当气机循环出现障碍或右降的气机无法下行时，桂枝汤就未必奏效了。 根据中医原理，卫气的输布与肺系统有关，营阴的生成与脾系统有关。卫气是通过肺的宣发到达肌表的，卫气的功能是护卫肌表，抵御外邪，并司汗孔开阖，调节体温。当肺功能失常、右路气机的肃降无力时，肌表的卫气就会不足。炎热的夏天，人呆在没有空调的房间里不晒太阳，也容易大汗淋漓，这种自汗性质的出汗与气温高影响肺的肃降，导致肌表卫气不足有关。 对于肺功能失常、肃降不力导致的卫气不足，桂枝汤是难以奏效的，此时的关键是要恢复肺的肃降功能。在伤寒症中，肺的宣发肃降功能受损是比较普遍的，这种情况桂枝汤需酌情加减。 ▼“表郁”可以导致肺郁和肺热 肺系统与肌表的毛窍都是呼吸系统的组成部分，皮肤的毛孔和汗腺可以排出身体多余的水分和二氧化碳。曾经有一个国外的报道，说的是一家化妆品工厂，把一个工人全身涂满指甲油，结果这位工人呼吸衰竭而死亡。可见，肌表毛窍对呼吸系统的作用是不可忽视的。 肺的肃降失常未必是肺本身的问题，也可能是肌肤毛窍腠理的闭塞造成的。人体气机和津液的下行，与肌表毛窍腠理的开阖有密切的关系。当毛窍腠理闭合时，气机和津液的下行就会遇到越来越大的阻力，就像塞住竹管把里头空气往下压一样，假如竹管壁有些细小的孔洞，把气往下压的阻力就会减少；而如果竹管壁的孔洞闭合堵塞了，把气往下压就会遇到越来越大的阻力。人体的肺就像一个气泵，为气和津液的下行输布提供了动力，而肌表毛窍的开阖提供了反作用力，开度越大，阻力越小；闭合越紧，阻力越大，这与茶壶的气孔堵住后壶里的水流不出来是一样的道理。 当风寒外束肌表，右降气机的下行受阻，就会肺气壅遏，咳喘不止。麻黄是治疗肺气壅遏喘咳的特效药，治寒喘的小青龙汤、治热喘的麻杏石甘汤和治湿喘的麻杏苡甘汤中，都用到了麻黄。麻黄是中医宣肺、解表、平喘的要药。我们把麻黄这味药拿来看一下会发现其很有特点，麻黄饮片是一节节中空的细枝，直径1-1.5毫米，运用中医察象原理可知，这味药一定不是直接宣肺，而是通过打开肌表细小的毛窍来解除肺郁，达到间接宣肺的效果。也就是说，麻黄的核心功能是“解表”，表证解除后，肺气肃降就正常了，咳喘自然也就消除了，所以麻黄的宣肺功能、平喘功能都是“解表”的衍生功能。 麻黄的“解表”功能还可用于特定的抑郁症治疗。中医治疗抑郁症多是从肝论治，即通过升发肝气来解郁，然而抑郁也可能是肺气不宣造成的。《黄帝内经》曰，“诸气膹郁，皆属于肺”，暗示右部气机的下行受阻也可导致抑郁症，这种抑郁症有寸脉浮的特点。例如有的人在沮丧悲伤时受了风寒，就容易患这种抑郁症，只要患者双寸脉浮，就不是小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎救逆汤等治疗抑郁症的经方所能奏效的，此时要考虑用麻黄汤治之。 麻黄汤也是《伤寒论》中的方子，由四味药组成，即：麻黄、桂枝、甘草、杏仁。麻黄汤主要用于发汗解表，宣肺平喘，主治外感风寒的表郁证，典型症状有恶寒发热、头疼身痛、无汗而喘、脉浮，这些症状都与肌表毛窍闭塞有关。 肺气下行可以带动津液的肃降，通过“行云布雨”实现身体上下的阴阳交流，把上焦的阳气和能量带到下焦。当表郁阻碍气机下行时就会阻碍上下的阴阳交流，导致肺热，时间长了会使上焦肺叶焦枯、下焦能量不足。 所以，表郁必然导致肺郁和肺热，时间长了，肺脉会变得洪大亢盛，肺部被痰浊壅塞，形成内有痰热拥堵，外有气机闭郁的严重局面，轻微的感冒可能发展为严重的肺炎。对此中医的治疗是外开肺盖，内清肺热。开肺盖用肺三药，即麻黄、杏仁、甘草；清肺热用生石膏，合起来就是麻杏石甘汤。该方出自张仲景的《伤寒论》，是治疗肺热咳喘，发热口渴，各类实热性肺炎的特效方，治疗大叶性肺炎、喘息性支气管炎等效果显著，且无耐药性。 方中的石膏是清肺热的要药，古人称石膏为白虎，谓其专门行肺金肃降之令，凡肺部实热痰浊壅盛，非石膏不能清热。石膏退热之秘，一在于生用，二在剂量要大。治疗外感实热、高热、脉数，用生石膏轻的必用一两；若肺热炽盛可用至四五两甚至七八两，可单独用，亦可与其他药配合用。当年北京名医孔伯华善治温病，常用生石膏至数两，均能随手奏效。 中医认为生石膏体重能泄阳明胃火，气清可以疗肌表浮热，味甘能生津液，解烦渴，不仅能清肺胃之火，也能助清肝火。若遇热证，只要有烦渴症状，可放胆用之。名医岳美中有个医案，某47岁男在烈日下劳作，致头昏、心慌、大汗出，继则昏迷，面色潮红如酒醉，汗出多，身热如焚，口渴饮凉，心烦乱，头昏脑胀，小便黄，唇起裂纹，舌苔薄白干燥，脉洪大有力。诊为暑热炽盛，以人参白虎汤加减治之：党参 生石膏可以降身体各处的实火。若肝胆胃热炽盛而见便秘，用生石膏30 近代名医张锡纯有个医案，一军士年二十余，得瘟疫，三四日间头面悉肿，肿处皮肤内含黄水，破后溃烂，身上间有斑点，人称大头瘟，其溃烂之状又似瓜瓢瘟，诊其脉洪滑而长，舌苔白而微黄，心中烦热，嗜食凉物。张锡纯认为患者头面之肿烂、周身之斑点乃热毒入胃的表现，遂投青盂汤治之（荷叶一个周遭边、生石膏一两、羚羊角二钱、知母六钱、蝉蜕、僵蚕、金线重楼、粉甘草各钱半），方中生石膏改用三两、知母改用八钱，煎汁一大碗，分数次温服下，一剂病好了大半，次日方中减去蝉蜕、荷叶，又服一剂痊愈（【04】，P195）。 张锡纯认为：“用生石膏以退外感之实热，诚为有一无二之良药。乃有时但重用石膏不效，必仿白虎加人参汤之义，用人参以辅之”。张锡纯对于几种情况用白虎汤时是要加人参的，即患者年过五旬，或壮年在劳心劳力之余，或其人素有内伤，或禀赋羸弱者，这些患者即便不在汗、吐、下后与渴者之列，用白虎汤也要加人参。此外，凡脉数至七至或六至余者（相当于心跳频率每分钟达到90 ~105次），张锡纯用白虎汤时皆加人参（【04】，P195-196）。 在张仲景的“小青龙汤”中，有麻黄也有五味子，大家知道五味子是敛肺的，由此也可以佐证麻黄的“宣肺”并不是直接扩张肺叶，而是通过“解表”来间接宣肺。这也充分说明了伤寒导致的肺郁和肺气壅盛，其根本原因是在表郁，否则在小青龙汤中用五味子是没有道理的。 当然，肺郁未必都是“表郁”造成的，比如，肝火旺也可致肺郁和肺热，这属于“木火刑金”，与表郁无关；又如，暑热也可能导致肺气不降，产生肺郁的效果，这与表郁也没有关系。 ▼“表郁”影响肺对津液的输布 中医谓肺为水之上源，当肌表毛窍受到风寒侵袭而闭塞时，津液的下行就会遇阻，就像壶盖的气孔被按住后一样壶里的水无法流出一样，小便可能排不出来或排不顺畅。曾经看过一个医案，有个渔夫冒雨捕鱼，辛劳了很长时间，回到家满身湿漉漉的，衣服来不及换就到集市上卖鱼。卖完回来后就解不出小便，也不出汗了，浑身上下畏寒怕冷。第二天小肚子胀得难受，手脚都肿起来了。中医用提壶揭盖法进行解表治疗，麻黄汤治疗后，小便就排出来了。 解表就是打开肌表的毛窍，毛窍打开了，肺部气机下行正常了，津液才能正常地肃降输布。古人把麻黄比喻为“青龙”，认为其有“行云布雨”之功，可谓形象。《伤寒论》中的小青龙汤和大青龙汤，都是治疗表证造成的津液运行失常。 小青龙汤由八味药组成，即麻黄、桂枝、细辛、干姜、甘草、白芍、五味子、半夏。小青龙汤是在桂枝汤方的基础上加了麻黄、半夏，去除了桂枝汤中的大枣。小青龙汤主治外寒里饮证，该证是外感风寒后肺的肃降功能失常，卫气不能正常输布到肌表，津液也不能正常肃降，从而导致了恶寒、发热、无汗、喘咳、胸痞、头身疼痛、不得平卧、舌苔白滑、脉浮等症状，其中不得平卧是有里饮的特征，这是津液不能正常肃降而积累在胸部的典型表现。小青龙汤证的诸多症状是表证导致气机、津液运行失常的结果。小青龙汤的作用是恢复卫气、津液的正常输布，此与营阴无关，故去大枣。 大青龙汤也是在桂枝汤的基础上加减而成，该方的组成是七味药，即：麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、生石膏，在桂枝汤的基础上加了麻黄、杏仁、生石膏，去除了芍药。大青龙汤接近麻黄汤（麻黄、桂枝、甘草、杏仁）和桂枝汤的合方，该方是《伤寒论》中的发汗峻剂，麻黄的用量较小青龙汤加了一倍。肺功能肃降功能受损后，不能正常肃降的水液有可能泛溢到四肢和肌表，导致身体疼痛沉重，头面浮肿，形成中医所谓的“溢饮”证，此时可用大青龙汤治之。名中医刘渡舟有个医案，某32岁女冬天用冷水洗衣服后，自觉寒气刺骨，从此便发现两手臂肿胀，沉重疼痛，其人形体盛壮，脉浮弦，舌质红绛，向刘渡舟求诊前曾经多次治疗，但始终未用发汗之法，缠绵难愈。刘渡舟用大青龙汤治之，处方：麻黄10克、桂枝6克、生石膏6克、杏仁10克、生姜10克、大枣10枚、炙甘草6克，患者服药1剂后得汗而解（参见《经方临证指南》）。 大青龙汤证与小青龙汤相比，除了水饮溢留的部位不同，郁热的程度也有别，大青龙汤证的郁热程度更高一些，所以用到了石膏。从这个角度看，大青龙汤证可能是在小青龙汤的基础上发展而来，当小青龙汤证的郁热积累到了一定程度后将胸中的水饮逼到了四肢和肌表，就形成了大青龙汤证。张仲景谓之大青龙汤、小青龙汤，或许也隐藏了这样的含义。 表证会阻滞气机运行和肺功能的正常运转，使津液运行和身体上下部的阴阳交流（能量交换）被阻碍，这三个阻碍，即气机运行、津液运行和阴阳交流的阻碍，会产生全身性的影响，且影响会随着时间延长迅速地扩大和加重，短短数天时间可累及众多的器官，造成全身性的机体功能紊乱。 表证造成的三个阻碍，可能产生的症状是多种多样的，比如有人伤寒感冒后嗅觉、味觉减退，鼻不闻香臭，这与气机阻断造成肺气闭郁有关；有人感冒后没有胃口，这与津液阻断造成的胃阴不足有关。 有的表证患者会出现便秘的情况，这是气机阻断和津液阻断共同作用的结果。中医谓肺与大肠相表里，肺气下行受阻会使肠气不通，同时津液不能顺畅下行以滋润大肠，故容易便秘。这种便秘与肺气虚的老人易便秘有相似之处，一般不可用泻下药，而宜用麻术杏甘汤治疗，可用麻黄25克、白术20克、杏仁15克、甘草5克，每日一剂，水煎服。此方不用麻黄则效果不显，还可能出现胸闷症状。 三个阻碍造成的症状还具有高度隐秘性的特点，用现代医学检查难以发现。有的人在受寒之后视物不清，中医称之为寒翳，这与气机阻滞有关，其致病机理用现代的医学检查根本无法发现，只能靠中医的辨证分析。这类病人会有浮紧的脉象，此为表证的特征，中医按照表证治疗优先的原则会先治疗表证，治疗寒翳可用名方四味大发散，该方包含了表证的治疗，可治风寒目翳，也可治疗表证引起的多种疾病。四味大发散出自于《眼科奇书》，由麻黄、细辛、藁本、蔓荆子组成。在四味大发散中，麻黄的作用是关键性的，且用量大才能奏效。中医师肖国士曾有个医案，有一李姓老人患目翳求治，自诉20年前在四川患过此病，当时服大剂量麻黄而速愈。查看眼部，翳色深沉，白睛暗赤紫胀，且伴有畏冷、头痛、身痛、脉沉等症状，确诊为寒翳。当即选四味大发散加当归尾、赤芍、蝉蜕、木贼治之。麻黄先后从9克加至15克、24克，麻黄加至15克时患者自觉疼痛减轻，查看翳障较前缩小，白睛暗赤大减。麻黄增量到24克连服2剂后畏冷、头痛、身痛等症状消失，翳障继续缩小，白睛暗赤基本消退。 《伤寒论》中的各经传变证，本质上都是表证的三个阻碍直接或间接造成的，笔者后续会作展开的分析。 （未完待续） 【01】 《胡希恕伤寒论讲座》，胡希恕著，学苑出版社，2008年7月第一版，2010年11月第5次印刷； 【02】 《邓中甲方剂学讲稿》，邓中甲著，人民卫生出版社，2011年8月第1版第1次印刷； 【03】 《刘渡舟伤寒论讲稿》，刘渡舟著录，人民卫生出版社，2008年1月第1版，2011年12月第1版第8次印刷； 【04】 《医学衷中参西录》，张锡纯著，山西科学技术出版社，2009年1月第1版，2016年6月第22次印刷； |
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