朱进忠对柴胡加龙骨牡蛎汤的认识与运用经验

    朱进忠（1933~2006），男，山西省已故名中医，从事中医临床工作多年，临证经验丰富，先后编著出版数部著作，其中《中医临证五十年心得录》《中医临证经验与方法》深受读者喜爱。

    笔者研读朱师著作时，发现朱师尤其擅长运用柴胡加龙骨牡蛎汤（下文简称柴胡加龙牡汤），其相关医案之多、涉及疾病之广、疗效之佳令人印象深刻。为探求、学习朱师对柴胡加龙牡汤的认识与运用经验，笔者对《中医临证经验与方法》《难病奇治》（朱师著作之一，体现了朱师从肝论治疾病的学术思想）中相关医案进行了整理分析，现分几部分介绍如下。

一、常用法及剂量

    柴胡加龙牡汤出自《伤寒论》：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

    原方组成：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。  

    朱师常用法：原方去铅丹，仍加甘草。方中多用党参，虚甚用人参，大黄用生大黄或熟大黄，且后者用的更多，生姜或用干姜代。

    成人常用剂量：柴胡、黄芩、半夏、党参（虚甚用人参）、桂枝各10克，茯苓10-15克，甘草6-10克，大黄（多用熟大黄）3克-6克，生姜3片（或用小剂量干姜），大枣5枚，龙骨、牡蛎各10-15克。

二、朱师对柴胡加龙牡汤的认识

（一）功效分析

    朱师认为柴胡加龙牡汤为邪热内陷，弥漫全身，表里俱病，虚实互见证方，功效疏利肝胆三焦，温阳化饮，镇惊止悸，调阴阳升降，和营卫散表寒、除里热。

（二）方义解析

    1，小柴胡汤：疏肝胆理三焦；

    2，茯苓、桂枝、生姜：温心阳、化水饮、降冲气；

    3，桂枝、党参、生姜、大枣、甘草：助脾温阳；

    4，柴胡、桂枝、大黄：上中下调理以解三焦之滞塞；

    5，桂枝、柴胡：内陷之邪从外而解；

    6，桂枝、生姜、半夏：辛温散邪，涤痰开结；

    7，茯苓：利湿、安神志；

    8，大黄：

    ①和胃止谵语，使邪热从下而解；

    ②小剂量大黄（熟大黄）仅用其苦降，而不用其泻下，如此可辛通（桂枝、生姜）有余而苦降不足，痰饮易化也，若大黄过用，苦降有余，辛通不足，解郁火有余，而化饮不足；

    9，龙骨牡蛎：潜阳镇纳，止烦惊，防疏达太过而水气上冲。

方解选录：

    1、柴胡加龙骨牡蛎汤，既有小柴胡汤的疏肝胆理三焦，又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣的助脾温阳，半夏、桂枝、生姜的辛温，龙骨、牡蛎的潜阳镇纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。又患者阳气上冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，龙骨、牡蛎虽有收涩之害，而却有潜阳之益，故佐大黄少许，大便自解。（便秘案）

    2，柴胡加龙骨牡蛎汤方，既有小柴胡之疏肝利胆，又有苓桂姜枣汤之强心阳化水饮降冲气；既有龙骨牡蛎之镇降以防疏达太过而水气上冲，又有柴胡、桂枝、大黄三味上中下调理以解三焦之滞塞，故用于寒热并见，虚实并存者，常效如桴鼓。（冠状动脉粥样硬化性心脏病案）

    3，柴胡加龙骨牡蛎汤确为伤寒下后烦惊谵语之方。但因本方桂枝配柴胡可使内陷之邪得从外解，加龙骨、牡蛎可以镇静而潜浮阳，大黄和胃气泻邪热，桂枝配茯苓、生姜、大枣可以化寒饮，故可用之能使错杂之邪得从内外而解，唇病得愈。（慢性唇炎案）

三、相关病症舌脉

（一）相关中西医疾病

    头痛、阵发性心动过速、心房颤动、预激综合征、冠心病；

    顽固性失眠、面神经炎、三叉神经痛、神经官能症、舞蹈病、肌强直综合征、僵人征群；

    颈椎病、痉挛性斜颈、颞颌关节脱位、肩周炎；

    男妇科：阳痿、早泄、缩阳、盆腔炎；

    其他：痤疮、便秘、慢性唇炎、痤疮、奔豚、内耳眩晕病。

（二）常见症状

    1，上：头晕头痛；耳聋耳鸣；目疾；牙痛；口苦口咽干；心烦心悸；失眠多梦；胸胁苦满或伴烦热，时作窜痛；

    2，中：嘈杂吞酸；嗳气；纳差；呕吐；脘腹悸动，热气上冲；

    3，下：便秘或大便不畅；小便不利或癃闭；小腹、生殖器冷，阳痿遗精，男妇科等诸下焦诸症；脐上悸动；

    4，其他：全身或局部憋胀、拘急（气机郁而不疏）、强硬、麻木、厥冷；

    全身筋病（口眼喎斜，颈项痉挛，手臂不能举，不自主运动，偏瘫，挤眉弄眼等）；

    往来寒热；手心热、指趾厥冷（上热下寒）；

    疲倦乏力；易怒易恐；

    偏汗、先烘热后偏侧出汗；

    入睡后突然大叫而清醒；善太息；

    舌：苔白苔黄皆可见，如苔薄黄而润，苔黄，舌苔黄白，舌苔黄白而腻等；

    脉：脉弦为主，多伴紧、沉、滑、细，如脉弦紧、脉弦紧而数、脉弦紧结涩、脉弦滑、脉弦细、脉见弦涩不调、脉沉弦、脉沉弦而涩、脉沉弦而结等，提示肝气郁滞、痰饮不化等征象。

四，医案选

1，小腹冷

    郝××，男，25岁。少腹、阴茎冰冷4年多，阳痿2年多，前医以温肾壮阳之剂200多剂，丸剂数百丸不效。细审其证，心烦心悸，便秘尿赤，面赤有神，口苦苔黄，脉见沉弦。

    为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡、半夏、黄芩、党参、桂枝、茯苓各10克，干姜3克，川军4克，甘草6克，大枣5枚，龙骨15克，牡蛎15克。

3剂诸证大减，少腹温和，20剂诸证消失而愈。

2，便秘

    焦××，男，58岁。3—4年来，大便经常数日不通。医者每予西药缓泻剂进行治疗而取效，但近2年多来效果不再明显，于是改请中医以润下、番泻叶等治之，始称有效，但最近1个多月以来不再有效，尤其是近10天来，虽遍服中药大承气汤、增液承气汤、黄龙汤，以及西药灌肠法，均无明显效果。

    细审其证，除便秘之外，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦咽干，脘腹时痛，舌苔白，脉沉弦紧。因思：脉沉者郁证也，弦者少阳枢机不利也，紧者寒湿凝滞不化也。综合脉证论之，乃少阳枢机不利，上热下寒，肠道传运失常之证也。治宜和解少阳，调理枢机。

    处方：柴胡9克，黄芩9克，党参9克，半夏9克，桂枝9克，茯苓9克，陈皮9克，大黄3克，大枣5个，甘草6克，生姜3片，龙骨15克，牡蛎15克。

    服药1剂，大便得通，继服6剂，他证亦愈。其后大便逐渐转为正常。

某医云：大便秘结，大黄是最好的通便药，为何前用大黄至30克而不通，而改用3克反效也?答曰：大黄苦寒为攻下之圣品，这是医家所公认之事。然本病的着重点不在腑实，而在少阳枢机不利和上热下寒，少阳枢机不利，仲景言当禁下，以防阳气过降而不升。本病前用诸方均为降药，若今再用降药则枢机更加失其斡旋之力，枢机不利则清不升，浊亦不降耳，故取少量之降，而重用升药，使其斡旋之力得以恢复。

参考文献

张玲.朱进忠运用柴胡加龙骨牡蛎汤治验举隅[J].光明中医,2008(06):737-738.

完

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