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近两年出现的肿瘤免疫治疗，必将是一个里程碑式的事件，将肺癌的五年平均生存期由5%提高到了16%，一部分病人几乎达到了“治愈”的标准，让我们看到了彻底战胜肿瘤的希望。 这是一个见证历史的年代，我们不仅见证了百年不遇的疫情，还有创历史记录的高温、冰山融化。除了这些负能量的记录，我们很有可能在未来的日子里，见证攻克肿瘤的那一刻。说这话的底气来自于肿瘤免疫疗法的出现。 那么，什么是肿瘤的免疫治疗？ 免疫疗法是一种利用患者的免疫系统抵抗癌症的疗法。目前最火的是PD-1/L1抑制剂治疗，又称为免疫检查点抑制剂疗法。 其实我们体内每时每刻都有突变的肿瘤细胞，但是我们体内的警察部队---T淋巴细胞，会及时地识别并清除掉。 但是当警察部队中出现了“内鬼”，即PD-1时，就会与肿瘤细胞的配体PD-L1相互勾结，T淋巴细胞于是对肿瘤细胞就会视而不见，听之任之了。也就是“免疫检查站”瘫痪了。 PD-1/L1类的药物，就是把这个“内鬼”或者“外贼”阻断，让它们不再有联系，从而解除T细胞的免疫抑制，重新获得杀死癌细胞的能力。   目前美国FDA批准了四款免疫检查点抑制剂PD-1有：Nivolumab（O药），pembrolizumab（K药），PD-L1有：atezolizumab（T药）和durvalumab（I药），均可用于非小细胞肺癌及其它实体肿瘤的治疗。 还有我们国内阵营：特瑞普利单抗。信迪利单抗。卡瑞利珠单抗。替雷丽珠单抗。正是有了国内制药企业的崛起，使得这类药物的价格有了大幅度的下降。 肺癌患者如何选择PD-1/L1？ 四款免疫检查点抑制剂究竟如何选择是肺癌患者最关心的问题之一，下面几张表格为大家详细清晰的总结了用药方案的选择。 1 无突变的非小细胞肺癌（有EGFR\ALK\ROS1突变的，首先靶向药物） 晚期肺癌一线免疫治疗方案：  晚期肺癌二线免疫治疗方案：  晚期肺癌三线免疫治疗方案：二级推荐，纳武利尤单抗。 三期不可切除的非小细胞肺癌：三级推荐，放化疗后接受度伐利尤单抗巩固治疗。 2 有EGFR/ALK突变的非小细胞肺癌怎么办？ 对于EFGR/ALK阳性的NSCLC进行免疫治疗目前尚缺乏充分证据，IMpower150研究亚组分析结果显示以下方案具有一定效果：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇。 3 小细胞肺癌能用吗？ 另外，对于30年来一直没有多少进展的小细胞肺癌，也有了破天荒的突破,终于迈入了崭新的免疫治疗时代。2020年2月13日，罗氏的泰圣奇®（阿替利珠单抗）获得中国国家药品监督管理局正式批准，联合化疗用于一线治疗广泛期的小细胞肺癌。4.29日正式生效实施。 对于小细胞肺癌，除了阿替利珠单抗，还可选用Durvalumab， 2020年NCCN SCLC指南中，在一线首选方案中增添了：Durvalumab+化疗，成为临床新的可选方案。 总结 随着研究结果的不断推出，上面的推荐方案一定还会有变化。 对于那些刚刚确诊的晚期非小细胞肺癌的国内患者，国内肺癌治疗界一般都会建议做一个PD-L1检测。如果PD-L1≥50%，无论是鳞癌还是非鳞癌，都可以从单药治疗中获益。PD-L1表达在1-49%之间的患者，如果可以耐受化疗的话，患者也可以采用K药加上化疗的方案。即使PD-L1检测阴性，或者没有条件检测PD-L1， PD-1单抗联合化疗治疗也能为鳞癌或非鳞癌非小细胞肺癌患者带来较单纯化疗更显著的生存获益。就连小细胞肺癌也搭上免疫治疗这班列车，虽然生存期延长得并不很多，也毕竟有了突破。 肿瘤免疫药物的推出，开创了肿瘤治疗的新时代，为将来攻克肿瘤带来了希望。 山东大学齐鲁医院 王光强 2020.5.4.   齐鲁呼吸王光强 |
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