案例分享｜翁维良教授治疗心肌梗死后慢性心力衰竭经验举例

百草堂图书馆 2023-02-08 发布于内蒙古

展开全文

作者：李岩，张菀桐，翁维良

摘要

Chronic heart failure is the end of various heart disease clinical development in critical condition, is the leading cause of cardiovascular disease.Through the analysis of the Professor WENG Weiliang of traditional Chinese medicine treatment of chronic heart failure after myocardial infarction cases, to explore dialectical thinking, the clinical experience, from the cases of analysis to summarize Professor WENG’s academic thought “supplementing by dredging, reinforcement and elimination in combination, treatment in accordance with seasonal conditions, combination of disease and syndrome“ .

关键词

慢性心力衰竭; 临证验案; 翁维良

Keywords

chronic heart failure; clinical case; WENG Weiliang

慢性心力衰竭是多种全身疾病进展至后期，心脏结构或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损，心功能逐渐恶化，最终表现为呼吸困难、体液潴留、运动耐量降低和生存时间缩短等症状的一种复杂临床综合征[1]，是临床各种心脏疾病发展末期的危重病症，是心血管疾病的主要死因。心力衰竭的发生与大面积心肌梗死和冠状动脉多支病变相关，心室功能受损导致病死率升高。心肌梗死后心力衰竭是心力衰竭的主要病因，心肌顿抑、心肌坏死、炎症、再灌注损伤、心肌内出血、微血管阻塞、心肌纤维化、重构及神经激素系统激活等多种机制导致心肌梗死后心力衰竭的发生[2]。积极有效的治疗十分重要，近年来，中医药在慢性心力衰竭的防治方面取得了良好的疗效。

慢性心力衰竭属于中医“心水”范畴。《黄帝内经》中有“心痹”“心咳”“心胀”等心力衰竭症状的描述。《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《金匮要略》提出“心水”之说，描述了心力衰竭的症状和对病因病机的认识。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”翁教授认为心病多瘀，久病多瘀，久病多虚，提出心肌梗死后心力衰竭的病机为气虚血瘀、阳虚水泛。本病病位在心，与脾、肺、肾密切相关，为本虚标实、虚实夹杂之证。

1.典型病案

患者男性，57岁，2011年5月劳累后发作胸闷胸痛，至附近医院就诊，诊断为急性心肌梗死，予单硝酸异山梨酯泵入，阿司匹林片、氯吡格雷片口服，治疗4 d症状逐渐缓解，后未行冠心病二级预防药物治疗。同年6月份爬山4 700 m，自感喘憋缺氧更加明显，后返家，未系统服药。此后患者时有气短乏力及胸闷不适。2012年5月至首都医科大学附属北京安贞医院就诊，行冠脉造影检查提示右侧冠状动脉中段管腔狭窄50%~75%，左侧主干远端-左前降支近端管腔狭窄50%~75%，回旋支中段考虑闭塞。未行支架治疗。超声心动图示：左心室射血分数（EF）55%，左心室增大，节段性室壁运动异常，二尖瓣轻度反流。此后患者仍未规律口服药物治疗。2017年12月由于心前区不适反复发作，至中国医学科学院阜外医院就诊，于2018年2月5日行冠状动脉搭桥术，搭桥4支：1）左乳内动脉→前降支端侧吻合。2）升主动脉→钝缘支1侧侧吻合。3）升主动脉→钝缘支2端侧吻合。4）升主动脉→后降支侧侧吻合。手术过程顺利，自述因回旋支病变严重未能搭桥。术后恢复良好，出院后长期规律服用阿司匹林肠溶片（100 mg，每日1次）、匹伐他汀钙片（4 mg，每晚1次）、琥珀酸美托洛尔缓释片（23.75 mg，每日1次）、单硝酸异山梨酯片（20 mg，每日2次）、托拉塞米片（10 mg，每日1次）。搭桥术后1个月，患者因感冒发热出现呼吸困难、喘憋，不能平卧，不能活动，于中国医学科学院阜外医院诊断为心力衰竭，胸腔积液，心包积液。2018年3月12日行胸腔引流术，症状有所好转。2018年5月超声心动图示：EF 40%。加用地高辛半片（0.125 mg，每日1次）强心，调整琥珀酸美托洛尔缓释片至47.5 mg（每日1次）。2018年6月14日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室轻度增大（舒张末径57 mm），左心室收缩功能减低，EF 42%。调整药物加服沙库巴曲缬沙坦钠片（100 mg，每日2次）。2018年7月18日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室轻度增大（舒张末径57 mm），左心室收缩功能减低，EF 44%。

后患者求诊于翁维良教授，初诊（2018年7月20日）症见：气短，汗多，心悸胸闷憋气，稍活动加重，乏力明显，仅可屋内少量活动，咳嗽，夜间咳嗽咯痰明显，不能平卧，白天自行间断吸氧，夜间吸氧入睡，纳差，大便溏，小便量可，口干，舌暗红，苔白腻，有裂纹，脉沉弱。西医诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性心肌梗死，搭桥术后。中医诊断：心水。辨证；气虚血瘀，阳虚水泛证。治法：益气活血，温阳利水。处方：人参10 g，太子参10 g，生黄芪15 g，北沙参12 g，南沙参10 g，刺五加10 g，党参12 g，麦冬10 g，玉竹15 g，葶苈子15 g，藿香10 g，佩兰10 g，薄荷3 g，玉米须20 g，车前草15 g，干姜6 g，高良姜12 g，黄连10 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g。

方义分析：患者心肌梗死，心力衰竭，冠脉搭桥术后，病程长，病情重，为本虚标实之证。翁教授认为患者为从虚（气血阴阳之虚）；从实（气滞、寒凝、痰湿、血凝、热结致瘀）论治理论，主张宜益气活血，温阳利水，佐以理气化痰，达到扶正祛邪的目的。心气不足，元气大虚，故以人参、太子参、北沙参、南沙参、党参、生黄芪、刺五加补益心气，大补元气，同时健脾补肺益肾；三棱、莪术破血活血，丹参补血活血，赤芍、郁金、延胡索理气活血；高良姜、干姜温经通络；麦冬、玉竹滋阴生津润肺，并制姜类之燥热；葶苈子、玉米须、车前草利水；夏季加藿香、佩兰、薄荷、黄连清热化湿。

2诊（2018年8月23日）：症状较前无明显变化，但自我感觉较前舒适，仍气短，心悸憋气，稍活动加重，乏力明显，咳嗽，夜间咳嗽咯痰明显，不能平卧，大便不成形，小便量可，舌暗红，苔白腻，有裂纹，脉弱。2018年8月21日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室增大（舒张末径56 mm），左心室收缩功能减低，EF 49%。

处方：人参10 g，太子参10 g，生黄芪15 g，北沙参12 g，南沙参10 g，刺五加12 g，炙黄芪15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，葶苈子15 g，车前草15 g，干姜10 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g，桔梗15 g，川牛膝15 g，大腹皮15 g，桂枝12 g。

方义分析：本方去党参，加炙黄芪与生黄芪合用，增强温补升提之力，补肺健脾，补益气血。以桂枝易高良姜加强温通经脉之力，助阳化气，使血得温则行，水得温则利。去藿香、佩兰、薄荷、玉米须，加大腹皮行水宽中，川牛膝逐瘀通经利水，桔梗宣肺祛痰。

3诊（2018年9月9日）：患者气短较前略有好转，余无明显变化，舌暗红，苔白腻，有裂纹，脉弱。在上方基础上去南沙参，加党参增强健脾益气力量；去大腹皮，加玉米须加强利水消肿力量；去桔梗，加红花加强活血化瘀力量。

4诊（2018年10月21日）：自觉身体状态好转，体力明显改善，睡眠好转，无胸闷气短，汗出减少，怕冷明显，偶有夜间咳嗽，多食后痰多，多食蔬菜水果后痰少，快走无憋气，可小区散步活动，间断吸氧，纳可，二便正常，偶口干，舌暗，苔白腻，舌下脉络中度粗张，脉弦细。2018年9月26日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室增大（舒张末径55 mm），EF 61%。

处方：红参10 g，太子参15 g，生黄芪15 g，炙黄芪15 g，北沙参12 g，刺五加10 g，党参15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，葶苈子15 g，玉米须20 g，车前草15 g，干姜10 g，川牛膝15 g，高良姜10 g，荜茇10 g，黄连10 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱12 g，莪术12 g，丹参15 g。

方义分析：患者体力好转，EF较前明显升高，疗效较好，继续益气扶正，其怕冷明显，且天气转凉，以甘温之红参易人参以大补元气，复脉固脱。去桂枝，加高良姜、荜茇温中散寒，行气止痛，以加强温经通脉之功，温阳益气。

5诊（2018年11月25日）：患者病情稳定，症状好转，去炙黄芪、北沙参、刺五加，怕冷减轻，去红参，继续以人参大补元气，补脾益肺，入心经温心阳。加五味子配合人参、党参、麦冬以益气养阴，去玉米须、川牛膝、黄连，天气转凉，加桂枝温经通络，茯苓健脾利水。

6诊（2019年1月13日）：上次就诊后病情好转稳定，1月初中国医学科学院阜外医院就诊，停用地高辛片及沙库巴曲缬沙坦钠片，余西药未变。因劳累并受凉于2019年1月9日晚出现发热，自测体温39.1℃，血压160/105 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），自行口服解热镇痛药物退热，托拉塞米利尿降压。就诊时仍发热身痛乏力，汗出，恶风，时有胸闷气短，咽痛，略口干，夜间咳嗽明显，清白痰，未敢活动，卧床静养，持续吸氧，纳差，仅食青菜米粥，眠一般，二便可，舌暗红，苔白腻，舌下脉络中度粗张，脉沉细。2019年1月8日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室增大（舒张末径58mm），EF50%。

处方：人参10 g，党参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，玉竹15 g，葶苈子10 g，车前草15 g，干姜10 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱12 g，莪术12 g，桂枝12 g，茯苓15 g，玉米须15 g，川芎12 g，金银花12 g，金莲花15 g，连翘15 g，苏叶12 g，防风10 g，荆芥12 g，金荞麦15 g，甘草6 g。

方义分析：劳累及外感后加重心力衰竭，去荜茇、高良姜，加玉米须利水，川芎、赤芍理气活血，金银花、金莲花、连翘疏风清热解毒，防风、荆芥、苏叶疏风散寒，金荞麦清热化痰，甘草清热解毒调和诸药。

7诊（2019年1月27日）：服用上方后效果良好，2019年1月16日晨起热退，体温降至正常，血压及心率均正常，服药至25日身体状态、心情及体力等均好转，目前气短乏力，汗多，心悸，活动后加重，可屋内活动，咳嗽，夜间咳甚，纳差，大便不成形，口干，小便可，舌暗红，苔白腻，舌下脉络中度粗张，脉沉弱。

处方：人参10 g，麦冬12 g，五味子10 g，玉竹15 g，车前草15 g，干姜6 g，茯苓15 g，高良姜12 g，桂枝12 g，生黄芪15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g，红花12 g，合欢皮15 g。

方义分析：外感已愈，去金银花、金莲花、连翘、苏叶、防风、荆芥、金荞麦、甘草；去党参，加生黄芪益气固表；去葶苈子、玉米须，加丹参、红花加强活血化瘀力量，合欢皮解郁化浊。

8、9、10、11诊（2019年3月13日、2019年4月17日、2019年5月15日、2019年6月26日）：患者病情稳定，体力继续好转，自觉气短、汗出、心悸等明显好转，近期体力活动增加（可适度小区内散步或适当快走），无明显不适感觉，仍有咳嗽，夜间咳嗽明显，痰量减少，夜间不能平卧，乏力，纳差，近2~3 d大便不成形，小便量可，舌暗红，苔根部黄腻，前部薄黄，有裂纹，舌下脉络轻度粗张，脉沉弱。2019年5月10日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室增大（舒张末径57 mm），EF 60%。

方义分析：患者病情好转，继续以人参、太子参、北沙参、生黄芪、麦冬、五味子益气养阴扶正，三棱、莪术、丹参、赤芍、郁金、红花、川芎活血化瘀，配合温中利水之品。由于患者纳食差，加焦山楂、炒神曲、鸡内金消食开胃。

12诊（2019年8月28日）：病情稳定好转，但近期肺部感染，咳嗽，咯吐白色泡沫痰，量多，影响睡眠，胸闷憋气，不能平卧，未敢活动，血氧饱和度偏低，需吸氧，气短乏力明显，近期易腹泻，每日2~4次，舌暗红，苔根黄腻，舌下脉络中度粗张，脉沉弱。2019年8月20日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室增大（舒张末径60 mm），左心室收缩功能降低，EF 47%。中国医学科学院阜外医院就诊，调整西药用法用量如下：加用盐酸曲美他嗪片（20 mg，每日3次），停用托拉塞米片，改为呋塞米片（20 mg，每日1次），继服沙库巴曲缬沙坦钠片（100mg，每日2次）。

处方：三七粉3 g，人参10 g，太子参15 g，北沙参12 g，南沙参10 g，炙黄芪15 g，麦冬12 g，玉竹12 g，甘草6 g，炒薏苡仁15 g，地肤子15 g，五味子10 g，车前草15 g，大腹皮15 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，炒神曲12 g，三棱12 g，莪术12 g，丹参15 g，红花12 g，延胡索15 g，郁金12 g。

方义分析：患者因肺部感染，诱发心力衰竭加重，仍以益气补虚，活血化瘀为主要大法，以人参、太子参、北沙参、南沙参、炙黄芪、玉竹、麦冬、五味子益气养阴，补肺健脾益肾，三棱、莪术、丹参、三七粉、红花、延胡索、郁金破血活血，理气活血，补血活血，以达到活血通络目的；同时注重调理脾胃以健脾化湿，消积开胃。西药利尿剂调整，故处方中仅以车前草利水。

13诊（2019年11月27日）：患者9月中旬至11月上旬，咳嗽痰多，憋闷气短明显，影响睡眠，坚持服药调理。目前咳嗽痰多（白黏痰，不易咯出），胸闷气短，活动后加重，血氧饱和度偏低，活动耐力减低，屋内少量活动，情绪较稳定，纳可，饮食规律，大便成形，眠可，舌暗苔黄厚腻，舌下脉中度粗张，脉沉弱。2019年11月21日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，双侧心房及左心室增大（舒张末径64 mm），左心室收缩功能减低，EF 45%。

处方：人参10 g，太子参15 g，党参15 g，南沙参12 g，北沙参12 g，桔梗15 g，炙黄芪15 g，黄精15 g，枇杷叶12 g，陈皮12 g，黄连10 g，麦冬12 g，五味子10 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，车前草15 g，玉米须15 g，川牛膝15 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱12 g，莪术12 g，丹参20 g，赤芍15 g，红花15 g。

方义分析：患者因感染导致心力衰竭加重，经过调理症状略有好转，目前以虚、瘀、痰为主，故继续以益气活血为主，多种参类之品联合应用，配合炙黄芪、黄精共同达到益气扶正补虚之功，加川牛膝、丹参、赤芍加强活血化瘀力量。咳嗽痰多，予桔梗、枇杷叶、陈皮润肺化痰，黄连清热解毒，车前草、玉米须利水。

14诊（2020年7月23日）：上次就诊后病情逐渐好转稳定，体力可，血氧饱和度正常，可小区散步活动，不受影响，无胸闷胸痛。2019年12月20日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室增大（舒张末径56 mm），EF 56%。但2月份劳累后身体状态下降，喘憋乏力，血氧饱和度降低，不能活动，每日24 h吸氧，未到医院就诊，坚持服药，病情略有好转，无需24 h吸氧，但活动耐力仍低。后由于疫情未能就诊，未继续服用汤药。自6月份开始自行继服原方，后症状有所好转。目前咳嗽有痰，胸闷气短，活动后加剧，夜间时感憋气，不能平卧，睡眠尚可，情绪稳定，纳可，小便可，大便成形，舌质暗苔白，舌下脉络中度粗张，脉沉弱。2020年7月22日中国医学科学院阜外医院查超声心动图示：冠状动脉旁路移植术后，节段性室壁运动异常，左心室增大（舒张末径56mm），左心室收缩功能偏低，EF48%。

处方：人参10 g，太子参15 g，刺五加12 g，玄参12 g，北沙参12 g，生黄芪20 g，麦冬10 g，玉竹15 g，五味子10 g，甘草6 g，炒薏苡仁15 g，三棱12 g，莪术12 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹参15 g，红花12 g，藿香12 g，佩兰12 g，薄荷3 g。

方义分析：患者于2月份由于体力活动劳累后心力衰竭加重，并因疫情未能坚持服汤药，目前五脏之气俱虚，故以人参、太子参、北沙参、麦冬、五味子、生黄芪、刺五加、玉竹等补益药物益气养阴、大补元气，养心补肺益肾；其冠状动脉搭桥术后，多支病变，瘀血阻络，故以三棱、莪术、延胡索、郁金、丹参、红花破血活血、理气活血、补血活血，同时根据因时制宜的原则，暑湿季节加藿香、佩兰、薄荷以祛暑化湿清热。

15、16、17诊（2020年8月20日、2020年10月15日、2020年12月17日）：一直坚持服药，气短好转，无胸闷胸痛，无心慌，夜间偶感憋气，吸氧可缓解，可平卧，时有咳嗽，咯痰稍费力，无明显怕冷，睡眠可，体力增加，血氧饱和度监测尚可，舌紫红，苔中间厚腻，舌下脉络中度粗张，脉沉弱。

此后患者病情好转，处方继续在前方基础上着重益气活血，同时因时制宜，天气转凉后逐渐去清热化湿之藿香、佩兰等，加桂枝、高良姜、干姜、荜茇等温经通络、温中散寒之品；以红参易人参增强温补力量，大补元气；玉米须、葶苈子利水。

患者急性心肌梗死后心功能EF值及左心室舒张末内径情况见图1。

2.讨论

2.1　病例特点

患者为中年男性，急性心肌梗死导致心肌严重缺血，心肌细胞快速凋亡，患者未及时进行介入或溶栓治疗，阻塞的大血管未能及时开通，受损心肌不能得到有效的血流灌注；心肌梗死后未能规律服药治疗，导致冠状动脉3支病变逐渐加重，心功能逐渐下降。有研究显示，心肌梗死后心肌组织凋亡坏死，进行性纤维化而发生心室重构，最终导致心力衰竭，由于血管病变严重，最终行搭桥手术治疗，因感染诱发心力衰竭急性加重，病情严重[3]。

纵观患者诊疗全程，病情变化起伏大，从初诊开始，共有4次急性心力衰竭发作，EF值及耐力明显下降。从2011年心肌梗死后至2017年，因阵发心绞痛就医，冠状动脉3支病变严重，行搭桥手术（搭4支桥，仍有1支病变血管未能处理）治疗。术后因感染诱发急性心力衰竭，胸腔积液，心包积液，EF值最低为40%，初诊时患者活动耐力低，血氧饱和度低，需长时间吸氧。经过3个月治疗，患者活动耐力提高，体力好转，间断吸氧，EF值恢复到61%，并且病情维持稳定。2019年1月患者劳累并受凉后出现发热，急性心力衰竭，卧床不敢活动，持续吸氧，EF下降至50%。经过中药调理，心力衰竭、感染很快控制，于2月份EF恢复至60%。2019年8月患者因肺部感染，再次诱发急性心力衰竭发作，胸闷憋气，不能平卧，不敢活动，血氧饱和度偏低，需吸氧，EF 47%，此次心力衰竭较重，经过3个月调理症状略有好转，但活动耐力仍差，EF略有下降至45%。又经过1个月中药治疗，患者体力明显恢复，活动耐力好转，EF上升至56%，病情比较稳定。2020年2月之前由于患者病情稳定，体力较好，遂进行体力劳动，因劳累再次诱发急性心力衰竭，喘憋，血氧饱和度低，不能活动，每日24 h吸氧，未到医院就诊，未能监测患者EF变化，坚持服中药，病情略有好转，无需24 h吸氧，但活动耐力仍低。后由于疫情未能就诊，未继续服用中药。自6月份自行服用前方，后症状有所好转，2020年7月EF 48%。继续调理数月后体力增加，血氧饱和度监测尚可。

2.2　中医辨证特点

慢性心力衰竭之病机为本虚标实，虚实夹杂。程晓昱教授以心肾阳虚立论，以温补心肾，活血利水为基本治法[4]；张伯礼院士认为本病心气不足、心肾阳虚为本虚，血瘀水停为标实，分期而治，调和气血[5]；田芬兰教授认为本病基本病机为脾失健运，土不制水，脾之气虚阳微为本，血瘀水停为标，治疗培土以制水，临床用药重视健脾养胃[6]；吴以岭院士以脉络学说为指导，认为心肌梗死后心肌纤维化归属于脉络-血管系统病变，其基本病机为本虚标实，心络络气虚（郁）滞为本，血瘀络阻，息而成积为标[7]。翁教授认为久病多瘀，患者罹患冠心病、陈旧性心肌梗死，3支病变严重，血脉瘀滞不通，素体瘀血内阻；久病多虚，气血不足，并反复诱发加重，不断耗损，其虚之已极，阴阳气血俱虚，心、肺、脾、肾俱虚；阳虚水饮内停，上凌心肺。气虚无力推动血液运行；脾虚水液运化失常，痰湿内蕴；久病情志不舒，肝郁气滞，均阻滞血液运行，加重血瘀。综合分析，病机为气虚血瘀，阳虚水泛，治疗以益气活血、温阳利水为法，佐以祛痰化湿、疏肝理气等。攻补兼施，标本兼治。

2.3　用药特点

2.3.1　益气活血并重

患者久病、重病，虚之已极，非大补心、肺、脾、肾之虚，大补元气，不能益气培元固脱，翁教授使用人参（或红参）、党参、太子参、北沙参等多种参类联合生黄芪、炙黄芪大补周身之气。人参或红参均可大补元气，其中人参甘平，大补元气，复脉固脱，补脾益肺，补气力量强。有学者认为人参为“气中之血药”，补气生血，推动血液运行，维持脉络的通畅，瘀血难生；与红参相比药性较温和；以黄精、玉竹、麦冬、五味子滋阴以助益气，共同补虚扶正[8]。三棱、莪术、延胡索、郁金、丹参、赤芍、红花等补血活血、理气活血、破血活血、利水活血、温中活血之品活血通络。

2.3.2　温阳利水，温通心脉

干姜、高良姜、桂枝等温经通络，温中散寒；车前草、玉米须、葶苈子等利水通淋。翁教授认为中医之利水药物，配合益气、温阳药物共同使用后可达到利水消肿、减轻心脏负荷的作用，同时无电解质紊乱及加重肾脏负担的不良反应。

2.3.3　四季用药，随症加减

翁教授使用佐使药多为季节用药、消食开胃药物，或随症加减之品，少用2~3味。佐使药物使用较多时，均为患者因感染诱发急性心力衰竭发作，减少益气药物，加入清热解毒、宣肺化痰或疏风散寒之品以治标实。

纵观整个治疗过程，体现了翁教授“以通为补，攻补兼施，因时制宜，辨病辨证结合”的学术思想。

2.4　治疗感悟

本案为重症、难治性心力衰竭医案，治疗有两大难点：1）冠状动脉病变严重，虽经搭桥治疗，但搭桥血管仍有再狭窄风险，未能搭桥的回旋支病变血管无法对相应心肌提供血运，治疗过程中，首先要防治搭桥血管再狭窄，同时促使回旋支病变血管形成侧支循环，保证心肌供血。2）患者心肌梗死后心肌坏死，长期未能得到有效治疗，心功能逐渐下降，搭桥术后患者心功能一度改善，但由于感染诱发急性心力衰竭发作，心功能急剧下降，为EF降低的心力衰竭（EF 40%），经过中西医结合治疗症状和EF都能改善，有时EF可恢复正常。但患者反复因感染或劳累诱发急性心力衰竭，心功能储备逐渐下降，代偿能力逐渐下降，给治疗带来了极大的难度和挑战。

从治疗调护方面，笔者得到了很多经验及教训：中年人相对各种活动较多，病情好转后活动超出了心脏能够承受的范围，使心力衰竭加重；或日久体虚卫外不固、日常起居不慎，容易外感邪气，诱发心力衰竭加重。因此在诊治患者时，要对患者进行健康宣教，若患者在日常生活调护方面与医生配合良好，将能更好地提高疗效。