 郝万山讲《伤寒论》笔记 第七集 太阳病成因：风寒邪气侵袭人体的体表；少数情况是少阴病寒盛伤阳，阳气恢复后脏邪还腑，阴病岀阳。太阳病病位：足太阳膀胱经，足太阳膀胱腑，手太阴肺。太阳的生理：包括经络和脏腑，包括脏腑的功能，脏腑的气化，足太阳膀胱经的循行特点从头到脚，行于人体的头项、后背，是人体最长，穴位最多的一条经脉。特别是上连风府和督脉相通，下络腰肾和肾相连，可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的表阳。足太阳经的经别散布与心，沟通了太阳和心的关系。（PS: 故血结亦病水，水结亦病血 清 唐宗海）一、化生太阳的阳气：在肾阳的温煦作用下通过气化，化生阳气，通过足太阳膀胱经脉（经脉是气血之通道），同时也经过三焦这个气机水火的通道，向体表输布阳气。二、参与水液代谢：①把体内的废水排出体外；②把一部分水气化成津液向各个器官输布，使津液输布上承。太阳的阳气是三阳，阳气中量最大，输布于体表。功能：温养肌表，调节体温，防御外邪。“司开阖，肥腠理，卫外而为固”“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。阳气在体表不断消耗，要借助中焦脾胃摄入的水谷精微补充能量，借助肺气向体表输布宣发，均匀的布达于体表。“卫岀下焦，卫出中焦，卫出上焦”。太阳的阳气化生于下焦，补充与中焦，宣发于上焦。太阳阳气输布于体表就是卫气，和卫气的功能是一样的。“太阳主表而统营卫”。太阳阳气输布于体表，在体表的阳气又叫卫气。当体表的卫气 （阳气），被风寒邪气所伤，当然叫太阳病。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~①发生在太阳经脉，太阳所主的体表，②太阳膀胱腑的本经本脏本腑的病变。由于误治或者失治，使临床证候发生异常变化，而新变化的证候又不属于六经病的，不能用六经的名称来命名的叫做变证。这个变证是由于太阳病失治或者误治而来的，就叫太阳病的变证。属于杂病，是在这种病的病程中 有些症状类似于太阳病，列在太阳病篇便于和太阳的本证相鉴别。1、邪气偏于浅表的 习惯叫做太阳表证。因为经脉循行于浅表，后世医家也把它叫做太阳经证，这里的“经”不是指的经脉，而是指浅表，和脏、腑相对而言。太阳主表而统营卫，被风寒邪气所伤，管理汗孔开阖的功能受到影响。汗孔开而不阖就有汗，是太阳中风证用桂枝汤；汗孔闭而不开为无汗，是太阳伤寒证用麻黄汤。临床上，病程时间很长，营卫之气不足，在表又有轻度的寒邪闭郁。营卫之气已经有所不足，闭郁的邪气又不太重用麻黄汤发汗会太过；桂枝汤是辛甘温的方剂发汗力弱，又怕不能够把闭郁在表的寒邪发越出去。单用桂枝汤，麻黄汤都不合适。张仲景创立了麻桂合方：桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤。前两个纯粹是麻黄汤和桂枝汤的合方，用于表有小寒不解，营卫之气已经不足。后一个方子是表有小寒不解内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重。这三个方子，后世医家把它叫做小汗方。2、邪气偏于内脏，当太阳表邪不解，邪气循经入里出现膀胱腑证。经脉和脏腑都是相联系的，经脉既是气血运行的通道，也是病邪传播的通道，还是治疗信息传达的通道。太阳经表有邪，邪气不解 循经入里进入膀胱之后，出现气分证或血分证的太阳腑证。气化不利形成了太阳蓄水证，太阳蓄水膀胱气化失司，废水的排出功能发生了障碍，出现小便不利，小便少 ；津液不能够化生，输布上承，上面就出现了口渴，消渴，渴欲饮水津液缺乏的症候。水蓄下焦阻遏下焦气机，病人就有少腹苦里急的感觉。同时，这种症候是从太阳表证邪气循经入里而来的，可能伴有太阳表邪不解，或有脉浮或脉浮数，身体微热的表证，这种症候叫做太阳蓄水证。治疗用五苓散，外疏内利表里两解。太阳表邪循经入腑化热，热和血结于下焦，膀胱壁的血液循环，整个泌尿系统的血液供应，血液循环，微循环岀现障碍。病人在少腹部表现了少腹急结或者少腹胀（硬）满这样一组证候。由于太阳膀胱经的经别散布于心，当下焦血热瘀结，瘀热邪气循经上扰心神的时候，可能出现心主神志的功能失常，出现如狂或者发狂这样的精神症状。治疗要根据热和瘀血的轻和重来分别选用桃核承气汤，抵挡汤或者抵挡丸。热重的热势也比较急，瘀血也刚刚形成的治疗上应当以泻热为主，化瘀为辅，就用桃核承气汤，以泻热为主；瘀血凝结的程度比较重，瘀血的病势也比较急而热邪已经收敛，就用抵挡汤以破血逐瘀为主；瘀热互结，瘀血虽然已经成形但是淤血的病势却非常和缓，热邪虽然有，但是热势却非常轻微，就用抵挡丸化瘀缓消。上述表证和腑证，它的病位都在太阳经和腑或者太阳所主的肌表，都属于本证的范畴。太阳变证的类型：或寒 或热 或虚 或实或者在脏 或者在腑 或者在胸腹腔，变化多端。治疗就是寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，没有具体的确定的 固定的治法。基本原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”太阳类证，悬饮的例子，痰浊郁阻胸隔的例子，这些病的病程中有些表现类似于太阳表证，归在类证里便于和太阳病做鉴别。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~提纲具备两个条件：①提示这经病的主要证候，主要内容。②这条经病主要证候或者是临床表现或者是病机的本质或是病变症候特点，这个不是固定的。例太阳证以表证为特征，主要症状有，脉浮、头项强痛而恶寒。这就是太阳证的提纲。“脉浮”：“轻取即得，举之有余，按之少力，如水漂木”体现了体表受邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外。脉象是反映人体气血运行状态的，当气血浮盛于外的时候，脉也必然应之而浮。所以浮脉主表在临床上具有很重要的意义，后医家说“有一分浮脉就有一分表”。脉的浮与不浮，必须与这个人的基础脉象相对照。浮脉主表必须是“举之有余”“有余”就是有力，提示了正气能够抗邪于表，而不是轻取既得一按中空那就是芤脉，或者是轻轻的一摸有，稍稍一按一点力量都没有，这可能是虚阳外浮不能当做主表的浮脉。浮脉主表是泛指表证而言，在临床上具有很重要的意义：①荨[qián]麻疹 用凉血、燥湿、祛风、止痒无效时；皮肤痒、脉浮就是湿热在表的表证，就要发汗，用麻黄连翘赤小豆汤。白天不吃，晚上临睡前吃完药多喝热水，盖被子发汗，连发三天。②小儿肾炎，长时间，尿指标不能改善，头面水肿，西医不见效；脉浮，头面在表，上半身肿者发其汗。用麻黄连翘赤小豆汤发七天汗。③黄疸几月不退，阳黄急性黄疸性肝炎黄如腊染。脉浮，虽然湿热在里，身痒脉浮就是表证，（黄疸性肝炎胆盐沉积在皮肤末梢刺激神经末梢发痒）用麻黄连翘赤小豆汤发七天汗。脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义：不要认为只有感冒才是表，皮肤病，皮肤的过敏，身上的瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，只要脉浮都可以用解表法治疗。浮脉主表是泛指表证而言，不能只限定在太阳表证。光是浮脉，可能是太阳表证也可能不是太阳表证。太阳表证，必须还有头项强痛症状。头痛主要是后头部疼痛，项强主要是后项部拘紧不柔和。这是太阳经脉受邪，经气不利的一种表现。这个症状才是诊断太阳病的一个定位性症状。如果有脉浮有偏头疼有耳聋有目赤，脉轻取即得带有弦象，可能诊断为少阳经脉受邪诊断为少阳头疼；如果脑门疼，目痛鼻干，满脸通红，脉轻取即得那是阳明经受邪，是阳明经的表证。只有头项强痛兼有浮脉，才是太阳经脉受邪，这才可以诊断为太阳表证。最后一个症状“而恶寒”，“而”是表进层的，有而且、一定的意思。太阳表症是体表阳气被风寒邪气所伤，阳气不足，温煦肌肤的功能失司，自然就感到怕冷。恶寒就是怕冷。后世医家认为，“有一份恶寒就有一份表。”肾阳不足，表阳失助的时候，是真正的表阳虚，可能有恶寒。恶寒是外寒伤表阳还是里阳虚导致的表阳不足，一定要结合脉象来看，脉浮的肯定是外寒伤表阳。脉浮 提示邪在表，头项强痛 提示邪在太阳经，恶寒 提示外来的风寒邪气，伤了太阳的阳气，只有这三个症状结合起来，我们才能判断这就是太阳表证。三个症状缺一不可。其次，它体现了太阳病的表证，应当以脉浮，头项强痛和恶寒为主要临床特征符合这两个条件可以把它作为太阳病的提纲。作为一个经的提纲，只是说这一经病的主要证候，比方说太阳病，他还有非主要症候如腑证、变证、类证。这个提纲他就只包括主要证候→表证。【PS：本证、变证、类证都是太阳病就必定有表证的脉浮，头项强痛和恶寒】对于太阳病来说，寒邪伤表以后，人体的阳气奋起抗邪，阳气出现病理性的亢奋，病症会出现发热，所以对于太阳病在它的整个病程中一定会出现发热。因为体质不同，太阳病的发热先后出现次序不同，因此在提纲里不再提发热。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~因为体质不同，也由于感受邪气的性质有差别，所以太阳病有不同的分类。“太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者名为中风”太阳病首先已经确定了病位在太阳，这是太阳病。第一个症状是发热，把发热放在前面，说明这个证候发热是最先出现，病机是风阳伤卫阳，风邪和寒邪相比较，风为阳邪，风阳伤卫阳引发卫阳出现病理性的亢奋。阳气是含有热能的，能够释放出热量的细微物质。风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋，出现了发热症状。张仲景把卫阳因为抗奋而出现病理性亢奋导致的发热叫做“卫强”。这并不是卫气真正的强盛，而是卫气的一种病理性的亢奋。第二个症状是汗岀，因为风阳伤卫阳，卫外失司。再加上风性主疏泄，疏泄就是疏通排泄，容易使津液蒸发，津液蒸发于体表为汗岀。汗出的病机：①风阳伤卫阳，卫外失司，②风主疏泄，使营阴外泄而为汗。太阳中风证的主要病机就是出汗。第三个症状是恶风，恶风和恶寒，病人的感觉都是怕冷。“深居密室，加衣覆被”怕冷不减的是恶寒，恶寒是怕冷的重症。“当风则恶，无风则缓”是恶风。《伤寒论》中“恶风”和“恶寒”两个词是混用的。对于太阳伤寒表实证该用“恶寒”的，有时候也用“恶风”。对于桂枝汤的适应证该用“恶风”的他有时候也用“恶寒”。恶风寒这样的临床症状，主要是风寒邪气伤人表阳，表阳被伤，温煦失司所造成的怕冷特征。第四个症状脉缓，是在“太阳病”这三个字的前提下的脉缓，它应当包括“脉浮，头项强痛而恶寒”这三个症状。因此，这里的“脉缓”应当是脉浮缓。脉浮主邪在表，主正邪相争于体表，气血浮盛于外。这个“缓”不是指脉搏节律的 快和慢，而是指脉搏的形态松弛柔软。是和太阳伤寒表实证的寒主收引，血管紧张度高 所岀现的紧脉 相对而言的。太阳中风证有发热，发热脉搏就快。所以这个“缓”不是指的脉搏节律的快和慢，指的是血管松弛、柔软。“脉缓”说明没有寒邪，还说明汗岀伤营。因为汗是营血所化，汗岀伤营，伤了阴血中的津液，营气不足，血管按下去就是松弛的柔软的。张仲景把有汗岀，营气被伤，脉搏松弛柔软叫做“营弱”。所以：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和就是太阳中风证的基本病机。这个中风的证候和后世医家所说的脑血管意外所导致的突然出现的偏瘫那个中风是两回事。这个中风指的是一种表证。
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