【原】肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)临床病理特征

        肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)是一种包含肉瘤样成分，即梭形细胞或巨细胞罕见的、预后较差的非小细胞肺癌(NSCLC)，占肺癌总发病率不足1%。有多形性癌、巨细胞癌和梭形细胞癌三种亚型，常伴有腺癌、鳞状细胞癌和（或）大细胞癌。

        临床特征：PSC发病年龄平均为70岁（年龄范围29-83岁），男性多见，大多数患者都有吸烟史，主动和大量接触香烟烟雾是主要的致病因素。除此之外还与接触石棉、氡和其他化学物质有关。其体征和症状与其他非小细胞肺癌相似，症状包括咳嗽、疼痛、咯血和呼吸困难。常见于肺上叶的周围型肿瘤，右肺比较多见，常侵犯胸壁。发生于支气管内并不常见。

        影像学：PSC在CT影像上具有一定特点，表现为肿瘤体积巨大，直径多数＞3cm，有时可达到18cm，多为单发，中心型或外周型均可，圆形，密度均匀，边缘光滑，可有毛刺或分叶，钙化少见，常伴有低密度的中央坏死，增强CT呈环形或斑片状强化，胸壁侵犯和(或)胸腔积液征象。

        病理大体检查：PSC通常是边界较为清楚的肿块，切面呈灰白色，有时呈胶冻状，平均直径为5cm(范围1-18cm)，可有坏死和（或）空洞形成，常累及胸壁和纵隔。

        病理组织学特征：当肿瘤成分主要由巨细胞组成时，被称为巨细胞癌(giant cell carcinoma），细胞体积大，嗜酸性胞质，怪异的形状，分叶状的核，中性粒细胞浸润和伸入现象（白细胞主动伸入肿瘤细胞）明显；当主要由梭形细胞组成、但在形态学、超微结构或免疫组织化学基础上仍可识别出上皮细胞分化时，被称为梭形细胞癌(spindle cell carcinoma），有时炎性背景中肿瘤细胞呈束状或席纹状排列，细胞核细长、有异型，边界不清，需与炎性肌纤维母细胞瘤鉴别。而多形性癌（pleomorphic carcinoma）是一个同时具有梭形细胞和巨细胞的癌。按定义，梭形细胞和巨细胞成分占比分别要≥10%，可以混有腺癌成分（约31-72%）、鳞癌成分（约12-26%）或未分化的非小细胞（大细胞）癌成分（高达43%）。上皮细胞和梭形细胞/巨细胞两种成分可以混合生长，也可以截然分开。当出现腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌成分时，病理报告中应该指出（例如多形性癌伴有腺癌）。有时破骨细胞型巨细胞散布在整个肿瘤中，这些巨细胞可能呈角蛋白阴性而巨噬细胞标志物呈阳性。多形性癌的间质可以呈胶原样或粘液样。坏死、出血和血管浸润很常见。可出现气道内播

散。对于小活检和细胞学标本，需要借助免疫组化才能对PSC做出诊断。当癌性和肉瘤样成分分离且肉瘤样成分显示异源性分化（例如软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤）时，就应诊断为癌肉瘤（carcinosarcoma）。

图1：可见分化差的非小细胞癌，上皮样分化比较明显。

图2：可见较多巨细胞，细胞体积大，胞质略嗜酸性，形状怪异，可见分叶状的核，较多淋巴细胞和中性粒细胞浸润。

图3：可见细胞大部分呈梭形，也可见散在巨细胞，巨细胞和梭形细胞混合存在，局部可见坏死。

图4：巨细胞和梭形细胞混合存在，间质见较多炎细胞浸润。

图5：巨细胞数量较多，细胞形态怪异，核分叶状，胞质嗜酸性，间质较多炎细胞浸润。

         免疫组化：上皮成分均表达角蛋白(panCK）和EMA，而梭形细胞和巨细胞成分可以表达上皮标记也可以阴性，某些情况下可以用多种角蛋白来标记上皮成分。当伴有非小细胞肺癌成分时还不同程度的表达分化相关的标记，如：CK7、napsinA、TTF-1或P40、P63，研究发现TTF-1常常在大量的肺肉瘤样癌病例中出乎意料的表达。

图6：上皮样细胞、梭形细胞区和巨细胞均CK7阳性表达。

图7：高倍镜下上皮样细胞区CK7强阳性。

图8：高倍镜下梭形细胞和巨细胞CK7阳性。

图9：上皮样细胞、梭形细胞和巨细胞TTF-1阳性表达。

图10：高倍镜下上皮样细胞TTF-1强阳性。

图11：高倍镜下梭形细胞和巨细胞TTF-1弱阳性。

图12：CKpan梭形细胞和巨细胞弱阳性。

        鉴别诊断：多形性癌的鉴别诊断包括癌肉瘤、肺母细胞瘤、转移性肉瘤样癌（如乳腺、胃肠道、膀胱、子宫、卵巢等部位转移）、肉瘤（滑膜肉瘤、上皮样血管内皮瘤、粘液纤维肉瘤、横纹肌肉瘤）、炎性肌纤维细胞瘤、生殖细胞肿瘤、黑色素瘤、树突状细胞肉瘤和双相/肉瘤样间皮瘤。如果多形性癌中存在明确的腺癌、鳞癌或大细胞癌成分，即使梭形细胞和（或）巨细胞成分不表达细胞角蛋白，也可做出此诊断。与传统的多形性癌中腺癌形态相比，肺母细胞瘤的腺癌成分应显示子宫内膜样形态。GATA-3弥漫强阳性支持肉瘤样/双相间皮瘤的诊断，但不具有完全特异性，可加做其它CR、WT-1和D2-40等间皮标记进行鉴别。如果肿瘤具有梭形和（或）巨细胞成分的同时还含有小细胞肺癌或大细胞神经内分泌癌(LCNEC)的成分，应当将其归类为含有其他组织学成分的小细胞肺癌或大细胞神经内分泌癌(LCNEC)，而不是称为多形性癌。

        诊断分子病理学：基因突变常发生于伴有非小细胞肺癌成分（尤其是肺腺癌）的患者。常存在复杂的染色体异常和TP53突变。当患者具有吸烟史时，肿瘤的KRAS和EGFR基因突变率相当于肺腺癌。ALK基因重排很少发生。多形性癌的间叶样或肉瘤样成分被认为是癌细胞通过激活稳定的上皮-间叶转化程序而来，肉瘤样表型在通过间叶-上皮逆向转化的转移位点时可能会丢失。MET基因第14外显子的跳跃突变可导致发病，MET基因的突变方式包括MET第14外显子跳跃突变、点突变、基因融合、基因扩增和蛋白过表达等，其中MET第14外显子跳突在PSC中的比例20%-31.8%，显著高于其他非PSC的NSCLC。多形性癌PD-L1表达的发生率较高（60-90%），在肉瘤样区域通常更强。

        预后和预测因素：多形性癌预后很差，5年生存率取决于分期，PSC分期与其他非小细胞肺癌相似，据报道5年总生存率为25-68%。常发生肺、骨、脑、胸膜、肝、胸腔和颈部淋巴结、肾上腺的转移，胃肠道和皮肤的转移很少见。较大的年龄、伴有并发症、高的T和N分期、血管浸润和气道内播散是预后差的因素。MET基因第14外显子跳跃突变的肿瘤可能对酪氨酸激酶抑制剂有反应，与PD-L1高表达为PSC治疗提供了新靶点和免疫治疗的新希望。