案例分享｜国医大师吕仁和治疗隐匿性肾炎验案一则

百草堂图书馆 2023-02-09 发布于内蒙古

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作者：张耀夫，庞博，王世东，赵进喜，肖永华，傅强，吕仁和

摘要

患者主因“腰酸疲乏伴尿中多泡沫半年”于我院就诊。患者于2002年7月无明显诱因出现腰酸，疲乏少力，尿中泡沫，无尿频、尿急、尿痛，无水肿，患者未予重视。后就诊于西医综合医院，查尿常规示：尿蛋白+，诊断为隐匿型肾炎，给予中成药治疗，患者因治疗效果不明显，于2003年1月20日求诊于吕仁和教授。刻下症见腰酸痛，劳累后尤甚，平素食欲差，食量小，时有咽痛，睡眠、二便尚可。诊查：面黄，咽红，舌质暗舌尖略红，苔薄黄略腻，脉象细弦。中医诊断:肾风热毒留恋、脾肾不足、湿热瘀滞证。干预措施予中药汤药健脾补肾、清热解毒、利湿化瘀为主。临床转归：患者坚持服药治疗，2003年4月15日复查尿蛋白转阴。后续随访一年，尿蛋白均为阴性。本案适合中医内科学、肾脏病学临床医生或学生阅读。

关键词

吕仁和; 隐匿性肾炎; 临床经验; 三型五候

引言

隐匿型肾炎,现在多称之为隐匿型肾小球疾病,也称单纯性血尿和(或)蛋白尿。其临床特征是症状和体征不明显,尿液检查有间断或持续的少量蛋白尿和(或)血尿,甚至可以有反复发作性肉眼血尿,一般无水肿、高血压和肾功能改变[1],病程较长,但一般预后较好。该病在中医学文献中,相当于肾风、虚损、尿血、尿浊等病证。诊治应重视明辨病情标本缓急,针对性选用方剂和药物。本例即是吕仁和教授论治隐匿性肾炎的有效医案，通过学习本案，可以初窥吕仁和教授从“三型五候”论治隐匿性肾炎的经验，以期更好的为临床服务。

临床资料

一、病例介绍

梁某，男，21岁，北京北人集团子弟。2003年1月20日就诊。

主诉：腰酸疲乏伴尿中多泡沫半年。

现病史：患者于2002年7月无明显诱因出现腰酸，疲乏少力，尿中泡沫，无尿频、尿急、尿痛，无水肿，患者未予重视。3个月后，患者因上述症状持续不缓解，就诊于西医综合医院，查尿常规示：尿蛋白+，诊断为隐匿型肾炎，给予中成药治疗，患者因治疗效果不明显，经人介绍求诊于吕仁和教授。

刻下症：腰酸痛，劳累后尤甚，平素食欲差，食量小，时有咽痛，睡眠、二便尚可。诊查：面黄，咽红，舌质暗舌尖略红，苔薄黄略腻，脉象细弦。

既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史、否认手术史、否认外伤史。否认药物、食物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

二、辅助检查：2003年1月20日：血压130/80mmHg。2003年1月15日：尿常规：尿蛋白+。

三、中西医诊断与诊断依据

中医诊断：肾风热毒留恋、脾肾不足、湿热瘀滞证

西医诊断：隐匿性肾炎

中医诊断依据：患者以“腰酸疲乏伴尿中多泡沫半年”为主诉就诊，既往明确诊断为隐匿性肾炎，符合中医肾风的发生发展规律及病证变化特点，故中医病证应诊断为肾风。肾属水，可主水而司气化，主封藏而固精微，为先天之本；脾属土，居中焦而司运化，为后天之本；肺属金，主通调水道，其为华盖。《内经》有言“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”，又言“肺手太阴之脉，其于中焦”。患者平素脾气虚弱，故纳食不佳，脾失运化，则水谷积滞，久则酿湿生热。而脾胃后天之本，先天之本需赖脾胃运化之充养，脾胃不足，则肾气无所化源，亦日渐虚馁，故有腰酸疲乏。此外，脾胃为营卫气血化生之源，脾胃不足，则肺卫不固，“邪之所凑，其气必虚”，故病人亦受风热邪毒之犯，故又咽痛、舌尖红之象。而肺、肾经络相连，风热邪毒亦可循经伤肾，故而久之造成肾体受损、肾用失司，导致肾不藏精，进而出现蛋白尿，尿中泡沫，同时久病入络、久病血瘀，络脉瘀结不畅，进一步造成肾体受损。综合舌脉，患者病位在脾、肾，兼及肺，病性属虚实夹杂，实以热毒、湿热、血瘀为主，虚以脾肾亏虚为主。

西医诊断依据：患者既往病史明确，符合隐匿性肾炎诊断标准。

四、干预措施

中药干预措施予健脾补肾、清热解毒、利湿化瘀为主要治法。处方：生黄芪15g，当归12g，枸杞子10g，菟丝子20g，续断10g，桑寄生10g，牛膝10g，甘草6g，芡实10g，金樱子10g，板蓝根15g，金银花20g，黄芩10g，连翘20g，倒扣草30g，白花蛇舌草30g，猪苓30g，茵陈30g。30剂，水煎服，日2次，早晚分服。

2003年2月19日，二诊：服药后，疲乏症状好转，腰痛减，复查尿蛋白+，守方续服。30剂，水煎服，日2次，早晚分服。

五、疗效转归

2003年4月15日，三诊：病情平稳，复查尿蛋白转阴。嘱继续服中药治疗。后续随访一年，尿蛋白均为阴性。

临证体会

本案患者以隐匿性肾炎为主，存在蛋白尿。隐匿性肾炎是临床常见病，现代医学目前尚无特效疗法，多采用控制血压、限制蛋白摄入及对症支持治疗为主。因此本案诊治的难点与重点便是隐匿性肾炎。国医大师吕仁和教授诊治肾病，除强调分阶段、分层次，分期辨证论治外，更有“六对论治”的思想[2]。具体包括对病，即针对明确西医诊断的疾病；对证，即针对中医证候；对症，即针对临床主症，针对患者主诉的痛苦或西医客观检查指标。认为对病、对证、对症，三者都很重要，不可偏废。本例患者治疗用药就体现了吕仁和教授对病、对证、对症相结合的思想。针对隐匿型肾炎(肾风)的基本病机，即邪毒瘀滞伤肾，选用补肾药、清热解毒药、利湿解毒药、活血化瘀药，如黄芪、当归、枸杞子、菟丝子、金樱子、板蓝根、金银花、黄芩、连翘、倒扣草、白花蛇舌草等；针对中医证候选用健脾补肾，解毒活血药生黄芪、当归、枸杞子、菟丝子、芡实、金樱子、板蓝根、金银花、黄芩、连翘、倒扣草、白花蛇舌草等，针对腰酸痛主症，选用补肾强腰药物狗脊、续断、桑寄生、牛膝等。对病、对证、对症相结合，用药富有针对性，所以取得了较为满意的疗效。而痛苦症状的迅速解除，也常可增加患者本身战胜疾病、长期坚持治疗的信心。

隐匿型肾炎证候特点多本虚标实，本虚方面，吕仁和教授认为普遍存在气虚、肾虚，气虚的同时或兼有阴虚，或更兼阳虚，也有表现为阴阳俱虚者。所以辨证吕仁和教授习惯上根据本虚分为肾气阴虚型、肾气阳虚型、肾阴阳气虚型三型。其中，肾气阴虚型者，临床常表现为腰腿酸软，疲乏无力，目涩头晕，舌质暗，红苔薄黄，脉弦细数。治法：益气养肝，滋阴补肾。方药可用六味地黄丸、四君子汤合二至丸加减。药可用生地黄、玄参、沙参、女贞子、墨早莲、金银花、猪苓、丹参等。肾气阳虚型，临床常表现为腰腿沉重、酸痛，畏寒肢冷，面足浮肿，神疲乏力，舌胖齿痕，脉细无力。治法：益气健脾，助阳补肾。方药可用济生肾气丸、四君子汤合水陆二仙丹加减。药可用黄芪、党参、当归、川芎、白术、茯苓、淫羊藿、巴戟天、芡实、金樱子、石韦等。肾阴阳气虚型，临床常表现为腰膝酸软，不耐寒热，舌胖有裂纹，苔黄白相兼，脉滑数。治法：调补阴阳。方药可用八味地黄丸、四君子汤、二仙丹、二至丸加减。药可用黄芪、熟地黄、山茱萸、当归、淫羊藿、巴戟天、女贞子、墨旱莲、芡实、金樱子等。

标实证方面，吕仁和教授观察发现主要有五种证候应该重视，并及时处理。肝郁气滞证：临床常常因为情志不舒，出现胸胁苦满，口苦咽干，胸闷太息，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦。治法：疏调肝脾，理气解郁。主方可选加味逍遥丸、四逆散加减。药可用柴胡、赤芍、白芍、枳壳、枳实、苏叶、苏梗、香附、香橼、佛手等。血脉瘀阻证：临床常表现为腰脊酸痛或刺痛，夜间加重，口唇舌暗，或有瘀斑，脉沉重甚至涩滞。治法：活血化瘀。方药可用桃红四物汤、丹参饮加减。药可用丹参、牡丹皮、当归、川芎、三七、鬼箭羽、桃仁、红花、赤芍等。湿热阻滞证：临床常表现为胸脘痞闷，或腹部胀满，纳饮不香，大便溏，面足浮肿。舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉数。治法：健脾和胃，清热利湿。方药可用平胃散合茵陈五苓散加减。若胸脘痞闷不重，腰腿沉重明显者，方药可用四妙散加减。药可用茵陈、苍术、薏苡仁、陈皮、半夏、黄柏、石韦等。痰湿不化证：临床常表现为胃脘停饮，背部发冷，时有咯痰，纳饮不香，疲乏无力，形体消瘦，舌胖苔白，脉沉数。治法：补中益气，健脾化湿。方药可用二陈汤、苓桂术甘汤加减。药可用陈皮、半夏、茯苓、竹茹、白术、桂枝、天竺黄等。外感热毒证：临床常表现为咳嗽发热，汗出口渴，咽喉肿痛，便干尿黄，舌红苔黄，脉浮数。治法：宣肺解表，清热解毒。方药可用银翘散加减。药可用金银花、连翘、黄芩、栀子、蝉蜕、板蓝根、桔梗、甘草等。

隐匿型肾炎的主要表现是蛋白尿和血尿，临床有以蛋白尿为主者，有以血尿为主者，当然也有蛋白尿与血尿同时存在者。由于蛋白尿和血尿形成的机制存在不同，所以临床上诊治隐匿型肾炎除了需要明辨标本虚实外，还应该针对患者的临床表现是蛋白质，还是血尿，进行针对性治疗。隐匿型肾炎蛋白尿的形成机制，与脾肾不足，脾失统摄，肾气不固，精微下流有关。同时，肾炎不等于肾虚，蛋白尿的形成常常与湿热、热毒留恋伤肾，肾气不固有关。所以，吕仁和教授治疗隐匿型肾炎蛋白尿，既重视健脾固肾治法，又重视清利湿热、清热解毒治法。常用药物如黄芪、白术、当归、芡实、金樱子、沙苑子、山茱萸、莲子等，体现着补法和固摄相结合的治疗思路。同时，吕仁和教授治疗隐匿型肾炎蛋白尿，还常用石韦、倒扣草、车前草、白花蛇舌草、金银花、黄芩等，则体现着重视祛邪治法，重视清利湿热和清热解毒治法的精神。至于肾炎久病，血瘀病机突出者，吕仁和教授更习惯重用丹参、牡丹皮、当归、川芎，甚至莪术、鬼箭羽等，活血化瘀，有时也颇有利于蛋白尿的控制。

隐匿型肾炎血尿的发病机制，总的说来，多热毒或湿热邪毒内陷伤肾，热灼肾络，络破血溢，则成尿血。但由于肾炎久病，络脉瘀结，也非常多见。而瘀血阻滞，也常常可以导致出血，所以中医临床更有活血止血一说。吕仁和教授治疗隐匿型肾炎血尿，临床上就非常喜欢应用凉血止血和活血止血治法，常用生地黄、丹参、生地榆、白茅根、大蓟、小蓟、黄芩、茜草、血余炭、蒲黄、炒五灵脂等，尿血症状突出者，有时也用三七粉冲服。过用收敛之剂，有留瘀之弊。所以，很少单用收敛止血之法。