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作者：孙承颐，房繄恭 摘要 卵巢早衰属于妇科的常见病多发病，严重影响女性的生理和心理健康。中国中医科学院针灸医院房繄恭教授认为卵巢早衰的病机为“肾精亏、冲任阻、情志乱”，运用“调经促孕十三针”治疗卵巢早衰，以“调冲任，补肝肾，安神志”临床疗效显著。“调经促孕十三针”在穴位的选择上选取百会、神庭宁心安神，结合天枢、关元、大赫等穴位调节冲任，外加太溪、肾俞、太冲等穴位调补肝肾，能够有效改善患者的临床症状，恢复正常月经周期，改善卵巢反应，恢复女性生育能力。本文传承其治疗卵巢早衰思想，总结取穴经验以及针灸手法辨证施治，用以传承名医思想，创新治疗方法。 关键词 卵巢早衰; 调经促孕十三针; 名医经验; 房繄恭 卵巢早衰(premature ovarianfailure，POF)主要是由于体内卵泡的生长发育异常导致卵巢衰竭，出现经期紊乱甚则闭经、重则不孕等一系列症状[1-2]。随着社会的发展，生活节奏的加快，人们生活方式的多样化，竞争激烈，女性在生活中所承受的压力日益增加，导致抑郁、紧张、焦虑等不良情绪随之增大，加之二胎政策等原因，女性的婚育年龄普遍延迟，人工流产增多。据文献统计，近30年内我国育龄人口中不孕症的发生率增加了5%～10%[3]，其中10%与POF有关[4]。POF不仅会影响女性的生育能力，还会对患者的心理造成严重的影响[5]。特别是近年来随着国家计生政策的放松及人们对生活品质的追求，对POF的防治正日益得到临床重视。POF发病原因复杂，发病机制尚未明确，研究发现其与遗传、免疫、环境等因素密切相关。POF的治疗以雌孕激素替代疗法为主，配合超促排卵、卵巢冷冻移植、免疫调节等措施，但药物不良反应等因素影响了疗效[6-7]。研究发现，针灸能激活人体多巴胺系统，调节脑-垂体-卵巢的内分泌功能，促进激素水平的正常释放[8]。临床证实，针灸治疗卵巢早衰作用持久，无副作用，具有较好的临床疗效。 古籍中尚无确切的“卵巢早衰”相应病名记载，属于中医学“月水先闭”“经水早断”“血枯闭经”“妇人脏躁”“绝子”“不孕”等范畴。《傅青主女科》认为:“经水出诸肾，经本于肾”。房繄恭教授从事针灸临床、基础研究30余年，构建了独特的卵巢早衰针灸治疗体系，在全国建立了50余家以针灸治疗为主的“卵巢早衰”专病门诊，采用“调经促孕十三针”治疗卵巢早衰，取得了良好的临床效果。笔者有幸跟师随诊，感受颇深。现将其临床经验总结如下，希望能对卵巢早衰的治疗提供帮助。 1.POF病机为肾精亏、冲任阻、情志乱 POF在中医古籍中没有明确的病名，但是古代医家所说的经断前后诸证、闭经、不孕都与其有密切联系，该病的主要临床特点是“年未老经水断”，病因是“天癸早竭”。历代医家多以脏腑辨证为主，主要从肾虚、肝郁、脾虚、痰湿、血瘀等方面辨证施治[9-10]。 房繄恭认为肾精亏虚是POF的致病之本。《黄帝内经》中记载:“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。[11]”肾气的盛衰、天癸的至竭直接影响女子月经的来潮及孕育。肾气又分为肾阴、肾阳，肾阴亏虚则卵巢等脏器缺乏阴精的滋润，精亏血少而出现血海失盈，导致月经过少、闭经不能凝精成孕，可致不孕。肾阳虚则导致卵巢等生殖脏器得不到温煦，胞脉虚寒、血行迟滞而致月经过少甚则闭经至不孕。 认为冲任阻是POF的致病关键。《灵枢·五音五味》:“冲脉、任脉皆起于胞中”。冲为血海，“不孕、经不调，冲脉病也”。任主胞胎，任脉走行于人体前正中线，冲脉走行于腹部、下肢及脊前，与人体第二性征区域密切相关。任脉为阴脉之海，冲脉为诸精气血之精要又为血海，肝藏血，女子以肝为先天，以血为本，故冲任二脉主要与女子的生殖功能有关，凡月经失调、孕育失常多以调冲任为主。 认为情志乱是POF的常见病因之一，情志失调与卵巢早衰互为因果。《陈素庵妇科补解·经水不通属七情郁结方论》曰:“妇人……性多执拗，忧怒悲思……一有郁结，则诸经受伤……久则闭绝不行”。《万氏女科》云:“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”情志是心神对外界刺激的反应。中医学在心主神明理论的基础上，认为心是情志发生的脏腑。《灵枢·邪客》所谓:“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。心主神明司五志，调节控制情志活动。外界的各种刺激首先由心感知，而表现出各种不同的情志变化，即七情皆产生于心。情志致病虽然可以损伤各相关的脏腑，但都由心始，情志分属五脏，但皆由心而发，而外在情志刺激先由心受。七情首先影响心神，产生异常的心理反应和精神状态。如《灵枢·本神》说:“是故怵惕思虑者则伤神……盛怒者，迷感而不治;恐惧者，神荡惮饮而不收”。故《类经·疾病类·情志九气》对此解释说:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。清·费伯雄《医醇剩义》认为:“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心”。因此，房繄恭认为情志是导致卵巢早衰的重要原因，诸多患者有睡眠障碍和情志不调，治疗过程必须重视调节情志。 2.POF的治则在调冲任、补肝肾、安神志 房繄恭在临床中发现，女性卵巢早衰多因肾精亏虚，冲脉任脉功能失调，加之情志不调造成，因此确立了三大治疗原则，调冲任、补肝肾、安神志，恢复“心(脑)-肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴平衡[11]。据此组合成临床上的针灸处方，即调经促孕十三针:百会、本神、神庭、大赫、天枢、关元、中脘、次髎、卵巢、足三里、三阴交、太溪、太冲。该方能补肾填精、培本固原，充盈天癸、调理冲任，益气生血、安神定志，从而改善卵巢功能，调节性激素分泌，改善围绝经期症状，从而治疗卵巢早衰。 调补冲任是“调经促孕十三针”的调治核心。《素问》中说:“(女子)二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。唐·王冰曾为之作注:“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子”。同时又说:“肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下”。由此可见，女子的经水由冲任二脉所主，女子生育之本在于冲任二脉的调和。当肾中精气充盈、天癸成熟到来的时候，可促使任脉所主的精、血、津、津液旺盛充沛、通达。冲脉广聚脏腑之血而血盛，冲任二脉互相资助、协调，血海按时溢泻，这样才使胞宫有正常的经血可下，继而拥有正常的怀孕生育功能。宋陈自明《妇人大全良方·博济方论》云:“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损所致”。清·徐灵胎《医学源流论》有言:“凡治妇人病，必先明冲任之脉，此皆血之所从生而胎之所由系”。现代中医学家罗元恺也说:“冲任二脉损伤，是妇产科疾病中最重要的发病机制”。可见，在妇科病的治疗中，调冲任可谓重中之重。 肾藏精主生殖，是人体先天之本。“天癸月经之源”，月经的来潮与肾精的盈充密切相关。肾精亏虚，天癸化生乏源则发为闭经。肾阳不足，生殖脏器得不到温煦，胞脉虚寒则卵巢过早衰竭。通过温肾填精可以使生殖轴恢复正常，改善卵巢功能。肝藏血主疏泄，同为女子之先天，功能正常可下注胞宫，使经血正常排泄而为月经，并能妊养胞胎。如果肝血亏虚、肝气郁结，也会造成“心(脑)-肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴失衡，因此改善卵巢功能还应“调肝”。“脾为后天之本，气血生化之源”，生殖轴中的“天癸”虽由先天之精(肾精)所化生，但需脾所运化的后天水谷精微来充养，若脾之运化水谷功能失常，气血化生不足，则胞宫失养、经血无源而出现月经失常，卵巢功能亦失常，故在“补肾”的同时不能忽略“健脾”。 中医“心(脑)-肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的第一个环节就是“心”。心与卵巢的关系主要是主血脉和主神志，心有所主则气血循行脉中濡养脏腑，女子则月事正常。心失所主则月事异常，心神失养则心神不宁、失眠多梦，久则致月事失常甚至闭经。《素问·评热病论篇》云:“月事不来，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”。《傅青主女科·年未老经水断》云:“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎”，提出闭经存在心肝脾气机郁结。不良的情绪主要影响心肝两脏，致使气机郁滞、气机不畅则血行不畅，必然影响经血生化及排泄。调节情志是恢复生殖轴失衡过程中不可忽视的重点环节。 3.典型病案 患者刘某某，女，36岁，职员，于2019年7月29日初诊:主诉月经不调1年半，停经6个月，要求生育未避孕，但未妊娠。14岁初潮，周期26～28 d，经期6 d，经量中色暗红。1年半前出现经期1～2个月一来，经量减少、色深、有血块，伴行经腹痛，持续6～10 d不等，现已停经6个月。4个月前因闭经于当地医院就诊，性激素检查示卵泡刺激素(FSH)94.31 IU/L，黄体生成激素(LH)45.21 IU/L，雌二醇(E2)38.66 pmol/L。子宫输卵管造影检查示双侧输卵管不通畅，给予补佳乐等药物治疗效果不佳。刻诊:面色萎黄，神疲，闭经，白带稀少，腰膝酸软，畏寒，心烦，口干，失眠多梦，饮食可，二便调，舌质淡胖，苔薄白，脉弦滑。2019年7月31日检查示FSH 84.34 IU/L，LH 32.65 IU/L，E240.78 pmol/L。中医诊断经水早断(肾阴亏虚证)，西医诊断卵巢早衰，治宜补肝肾、调冲任、安神志。针灸处方:患者仰卧位，取百会、本神(双)、神庭(双)平刺，深度为0.5～1.5 cm，取中脘、关元、天枢(双)、大赫(双)、卵巢(双)、足三里(双)、三阴交(双)、太冲(双)、太溪(双)直刺，深度均为0.5～3.0 cm平补平泄，得气为度，留针20 min，每周各治疗1次。患者取俯卧位，取肾俞(双)、次髎(双)，肾俞深度为0.5～3.0 cm，得气为度。次髎向下透刺入骶后孔，针刺深度为5～6 cm，使针感向会阴部、大腿内侧放射。取双侧肾俞、次髎穴加电针疏密波，以患者耐受为度，留针20 min，每周三治疗1次。操作顺序为头部穴位、腹部穴位、下肢穴位，两穴组交替使用，每周共治疗3次，1个月为1个疗程，治疗3～6个疗程，每3个月复查1次激素6项。嘱规律作息，饮食清淡，忌寒凉，并进行示同诊断的心理疏导。 2019年8月28二诊:自诉月经未潮但带下较前增多，腰膝酸软好转，已无心烦、夜寐多梦，仍有手足畏寒。按原方案继续治疗，起针后在腰骶闪罐、火龙灸祛风寒湿，活血通络;最后压内分泌、皮质下、神门、肝、心、脾、肾等耳穴辅助治疗。 2019年10月28日三诊:诉月经于本月来潮，量少色淡无腹痛，睡眠明显改善，无畏寒。患者面色红润，抑郁情绪基本缓解。激素检查示FSH:19.45 IU/L，LH:5.68 IU/L，E2:56 pmol/L，按原方案继续治疗。 2020年1月27日四诊:停经40 d，尿妊娠试验呈阳性，成功受孕。 按语:此病例属经水早断、肾阴亏虚之证。肾精亏虚是本病的根本，冲任失调是本病的关键，情志失调与之互为因果，以补肝肾、调冲任、安神志为其治疗原则。 “调经促孕十三针”选取13个穴位，在针灸取穴原则中，脏病多取背俞穴及原穴。补肝肾以肾俞、太溪为主穴，配以三阴交、太冲培补肝肾。肾俞为肾的背俞穴，太溪为肾经原穴，滋阴清热，益肾补虚。三阴交是足太阴、厥阴、少阴三条经脉的交会穴，通调肝脾肾、补益肝肾、调经止带，以保养阴血的关键穴位。太冲为肝经原穴，具有调理下焦、补益肾精的作用，四穴配伍培补肝肾，针对卵巢早衰的根本，又兼理气活血之功。 调冲任以关元、大赫为主穴，配以足三里和三阴交，主要基于冲任脉的循行分布和穴位主治。关元为任脉之穴，又为足三阴经与任脉之会穴，为元气的生发地，内藏元阴元阳，故培元固本;大赫为肾经穴位，与冲脉并行，为气血盛大之处，两穴配伍共奏调节冲任、培肾益精之功。远端配以足三里和三阴交，因冲脉与足少阴、阳明相并行，足三里为足阳明经的合穴，三阴交有较好的活血作用。 安情志以百会、本神、神庭为主穴，配合太冲，主穴皆位于头部。由于穴位的局部治疗，对神志有直接的调节作用。百会位于督脉，有“三阳五会”之称;本神为足少阳胆经“络肝、属胆”，与肝经相表里，起疏肝调神作用;神庭为督脉、足太阳、阳明之会，远端配合太冲，太冲穴为肝经原穴，共奏疏肝滋肝、益髓充脑调神之用。现代研究证实，针刺太冲穴可治疗抑郁症[12]。 中脘、天枢、足三里三穴斡旋中焦，健脾和胃，培补后天。中脘为胃之募穴，八会穴之腑会;天枢位于足阳明胃经，为大肠之募穴;足三里为胃经合穴，三穴配伍可调理脾胃，促进气血生化，使胞宫得养，化生经血，又可使中焦枢纽升降正常，气机通畅，有利于调畅情志。 卵巢、次髎均为局部取穴，卵巢为经外奇穴，对卵巢有特异性作用。研究表明[13]，针刺卵巢可以通过兴奋下丘脑-垂体系统使性腺激素分泌增加，引起卵泡破裂而排卵。次髎位于第二骶后孔，其深部有S2和S3神经根经过，而女性内生殖器官及其周围的组织主要分布于来自L1-3节段和S2-4节段的神经。次髎补益下焦可活血，是足太阳膀胱经腰骶部的重要腧穴，为治疗妇科病的要穴。 “调经促孕十三针”综合调理卵巢早衰，由因及本，标本兼治，使肾脏安、冲任调、情志畅，最终达到月经来潮、卵巢功能恢复的目的。 （利益冲突声明：所有作者均声明本文章不存在利益冲突）  参考文献： [1] COWRI V, AI SHUKRI M, AI-FARSI FA, et al.Aetiological profile of women presenting with premature ovarian failure to a singletertiary care center in Oman[J].Post Reprod Health，2015,21(2):63-68.[百度学术] [2] 张永宏.通元针法对排卵障碍性不孕症患者妊娠成功率的影响[J].上海针灸杂志，2019,38(5):520-524.[百度学术] [3] 李志娟，李青.不孕症女性患者生活体验的研究进展[J].中国妇幼保健，2013,28(34):5735-5737.[百度学术] [4] JR S R, HOFMANN G E.Prognostic assessment of ovarian reserve[J].Fertility &Sterility，1995,63(1):1-11.[百度学术] [5] 张晓金，归绥琪，黄书慧，等.从“痰瘀”论治多囊卵巢综合征不孕临床研究[J].中华中医药杂志，2016,31(2):415-419.[百度学术] [6] CHLEBOWSKI RT, MANSONJE , ANDERSONGL , et al.Estrogen plus progestin and 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