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1967年Moraes - Ruehsen与Jones首次提出卵巢早衰(POF)的定义———在青春期之后, 40岁之前发生的非生理性的月经停止,伴有潮热、原发或继发不孕、全身和生殖器萎缩。据有关报道, POF占妇女总人群的1% ～3. 8%,原发性闭经占10%～28% ,继发性闭经占4% ～18%。POF在40岁之前的发病率为1 /100, 30岁之前为1 /1000, 20岁之前为1 /10000,且发病率呈逐年上升的趋势。POF病因复杂,有资料表明西医治疗效果并不确切,中医学对POF较为系统的研究报道始于20世纪80年代,近年随着中医中药研究的不断深入,中医药以整体调节作用为优势,从多角度、多环节、多靶点来调治POF,其作用已逐渐被西医所接受和重视。现笔者就近年来有关POF的中医药治疗进展概述如下。 1 病因病机 古代无“卵巢早衰”之名,相关论述见于“闭经”、“血枯”、“血隔”等病症。古代医家认为上述诸病病机为肾虚。“肾主生殖”,《素问·上古天真论》云:“女子七岁肾气盛,齿更发长,二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……,七七任脉虚,太冲脉虚少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”《傅青主女科》云:“经水出诸肾”、“经水早断”、“似乎肾水衰凋”、“肾气本虚,何能盈满而化经水外泄。”《医学正传》云:“月经全借肾水施化,肾水即乏,则经血日以干涸。”古代医家还认为气血虚弱、情志郁结也可致经闭不行。 《本草衍义》曰:“夫人之生以气血为本,人之病未有不先伤其气血者……思过虑当,多致劳损……女则月水先闭。”又《万氏妇人科》云:“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞,而经不行。”总的来说,“闭经”、“血枯”等病就是未至绝经年龄而过早绝经,正是因为肾阳或肾阴不足,致天癸难生,冲任气血虚弱,胞宫失于养,致月水不致;另外,情志不舒,肝失疏泄致气郁血滞,或肝郁伤脾致化源不足,而心脾血虚均可导致月经停闭。现代医家则完善了对POF 的病机认识。闵静红、沈慰等、朱玲等认为,肾精匮乏、肾气不足是其根本病机,而心肝脾功能失常与POF发病密切相关。而本虚标实、虚多实少是本病的病机特点。 2 辨证施治 温鸿雁等将本病分为4型,即肾阳亏虚型、肝肾阴虚型、气虚血瘀型和肝郁气滞型。杨利侠认为本病可分为肝肾阴虚型、肾虚肝郁型与心肾不交型。肝肾阴虚型以归肾丸加减;肾虚肝郁型用六味地黄丸合逍遥丸加减;心肾不交型用归肾丸合黄连阿胶汤加减。陈秀芳将其分为3型,肝肾阴虚型以滋补肝肾、养血活血法治疗;气虚血瘀型以益气活血通经法治疗;痰湿阻滞型以益肾健脾、化瘀豁痰法治疗。 3 分期论治 周华等予中药周期疗法治疗。( 1 )经后期:健脾补肾,摄血活血。基本方:黄芪30g、党参15g、熟地15g、菟丝子12g、山药15g、当归12g、枳壳10g、细辛3g、杞果10g、牛膝15g。(2)经前期:滋养肝肾,养血活血。基本方:熟地20g、山药20g、山萸肉15g、茯苓20g、丹皮10g、当归15g、杜仲12g、益母草15g、细辛3g、丹参12g。(3)行经期:调理冲任,通经活血。基本方:当归15g、川断15g、细辛3g、香附10g、牛膝9g。一般以连续治疗3～6个周期为1疗程。夏桂成教授倡导滋肾调周法,先予滋阴养血、补肾填精方药恢复患者阴精水平,当患者出现棉丝状的白带时,则以滋肾助阳、调气和血治疗,以改善患者的排卵功能,恢复月经的来潮,临床疗效满意。赵海云予中药序贯周期疗法对进行性月经稀少者于月经周期的第5天开始到第14天进行治疗,治宜温肾活血、填精益髓,用自拟抗衰1号方口服;于月经周期的第15～24天,则以疏肝理气、健脾益肾、滋阴敛汗为法,用自拟抗衰Ⅱ号方口服。连续服用3个月经周期为1疗程。对闭经者连续服用抗衰1号方10天后,再连续服抗衰Ⅱ号方10天,然后停药休息10天;连续治疗3次为1疗程。也有学者先用补肾养肝汤连服20天,再改用活血化瘀重剂治疗,每疗程25天。 4 专方专药治疗 章勤以养血填精为大法,以河车再造丸合四物汤化裁,可在发病的各阶段、各层次结合西医各种治疗发挥多靶点效应,取得独特的疗效。徐萍等用滋肾培元、填补精髓的巢衰复原汤治疗POF患者52 例,基本方:制黄精、大熟地、淮山、山茱萸、龟版、紫河车、女贞子、覆盆子、菟丝子、陈皮、蜈蚣。结果显效14例,有效28例,无效10例。王秀云教授认为该病病机主要为肾虚肝郁,治疗上以补肾调冲汤加减,全方阴阳并调,共奏补肾益精、疏肝养血之效。梁雪雯等认为肝气郁结可致百病丛生,所以益肾的同时应从肝入手,方用益肾疏肝的逍遥助卵煎治疗,基本方:当归、熟地黄、山茱萸、柴胡、白芍、茯苓、炒白术、仙茅、红花、川芎、菟丝子、枸杞、淫羊藿。高慧等观察了补肾调冲方对POF的疗效,将60例卵巢早衰患者随机分为2组,治疗组口服补肾调冲方,对照组采用激素替代疗法治疗。结果补肾调冲方不仅可使卵巢早衰患者恢复月经周期,类围绝经期症状消失或减轻,还可使患者的性激素水平恢复正常,中药治疗组与西药对照组相比其疗效具有等效性,但药物不良反应中药组明显低于西药组( P < 0. 05) 。田李军予补肾柔肝的妇复宁颗粒和汤剂分别治疗卵巢早衰患者50例,结果不同剂型的补肾柔肝中药均能抑制卵巢早衰患者的骨质吸收,对卵巢早衰患者骨质疏松的早期防治均有重要的临床意义。何赛萍认为治疗POF切勿忘祛瘀通络,同时还应结合患者病情的轻重、月经周期的特点分别与疏肝、补血、补肾和活血药物配伍使用,收效甚好。田淑霄教授认为POF病机为肾虚血瘀,临床上采用桃红四物汤合二至丸加味治疗,取得了满意疗效。董莉等用补肾活血方治疗POF患者30例,并与西药倍美力治疗的30例进行对照,结果中药组总有效率为63. 3% ,西药组总有效率为46. 7%;且B超检查发现西药组8例显示卵巢和子宫体积较治疗前增大, 5例出现成熟卵泡;中药组治疗后, l4例显示卵巢和子宫体积增大, 8例出现成熟卵泡,但无1例妊娠。史云等予以补肾健脾、调肝活血的中药治疗POF30例,结果痊愈6例,显效7例,有效13例,无效4例,其总有效率为86. 67%。杨利侠、夏桂成等学者认为肾之阴阳与心火有着重要关系,心肾相交,水火即济,才能保证肾阴肾阳的正常运动,故有宗“静能生水”之意。 5 中西医结合治疗 孙永忠将50例已婚继发性闭经患者随机分为两组,对照组用西药乙烯雌酚加安宫黄体酮治疗;治疗组在注射黄体酮基础上加服滋肾益冲抗衰汤,同时结合中医周期疗法: (1)卵泡期用熟地18g、当归15g、枸杞子18g; (2)排卵前期用仙灵脾18g、巴戟天、鹿角片各15g,加桃仁10g、红花6g、制香附12g;黄体期用菟丝子20g、巴戟天、鹿角片各15g;无生育要求者月经前期则加桃仁10g、红花6g。结果对照组25例中显效9例,好转15例,无效1例,其总有效率为96% ;治疗组25例中显效16例,好转9例,其总有效率为100%。两组比较, P > 0. 05。秦佳佳采用补肾填精之益肾方加西药人工周期疗法治疗POF35例,并与单纯用西药人工周期疗法治疗的37 例进行对照观察,结果治疗组总有效率为91. 43% ,对照组总有效率为83. 78% ,两组比较, P < 0. 05。刑翠玲等采用补肾为主的中药周期疗法,月经后期用方1以健脾补肾、养血活血;行经期用方2以滋养肝肾、养血活血;经前期予方3以调理冲任、通经活血。同时辅以雌、孕激素为主的西药周期疗法治疗,结果310例中痊愈263例,显效25例,好转22例,其总有效率为100% 。徐杰采用中西医结合治疗POF38例,并连续追访1年,结果其总有效率达100%; B超检查发现有30例恢复排卵(占78% ) 。 6 中成药治疗 吴心芳采用补肾养阴、益气宁神的参芪五味子汤治疗POF患者44例,对照组38例服用尼尔雌醇。结果治疗组疗效明显优于对照组。施艳秋采用乌鳖口服液治疗POF60例,对照组40例服六味地黄丸。结果治疗组总有效率为93. 34% ,而对照组仅为50%。两组比较, P < 0. 01。 7 讨 论 中医以“整体观念”和“辨证论治”为特色,在POF治疗上发挥了其独特的作用。查阅近年文献发现中医药对POF的临床研究仍处于起步阶段,还需不断的探索和完善。(1)由于中医药的治疗机制和作用靶点仍不甚明确,关于中医药的有效性评价仍需进一步探讨;另外,中医药在改善患者症状和体质方面发挥着独特的作用,所以临床上除了参照西医的疗效标准外,中医还需尽快制定自己的疗效标准,以充分正确地评价中医药治疗POF的疗效。(2)许多文献采用临床观察甚至个案报道,没有统一的诊断标准和疗效标准,极少有采用随机对照盲法等现代循证医学的方法进行研究,故尚需进一步完善。(3) POF的预防应与治疗并重。( 4 )关于治疗POF的成药报道不多,积极开发POF的有效成药,对方便患者服用、提高患者依从性以及对开展大规模的随机对照双盲研究均有着重要的意义。
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