|
*仅供医学专业人士阅读参考 这是一名心衰加重的患者，在其血流动力学稳定后早期给予小剂量多机制药物联合治疗，其中维立西呱滴定至10mg靶剂量。治疗后该患者心衰症状和心功能明显改善。 
钱菊英 教授 主任医师，医学博士，博士生导师 上海市医学会心血管病分会主任委员 现任复旦大学附属中山医院副院长，心内科科室副主任 上海心血管病临床医学中心副主任 心脏介入中心副主任 内科教研副主任 欧洲心脏病学会Fellow(FESC) 美国心脏学院Fellow(FACC) 亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC) 中华医学会心血管病学分会常委 上海市医师协会心血管内科医师分会副会长
调查显示，我国≥25岁心衰患者约1210万人，其发病率还在逐年升高[1]。这些患者通常会经历“心衰加重-稳定-再加重”的疾病发展过程，超过1/2的心衰患者会在出现加重事件后30天内再次住院[2]。从根源上看，心衰有着多重发病机制，除了广为熟知的肾素-血管紧张素系统（RAS）、利钠肽系统和交感神经系统外，近年来还发现一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）细胞信号通路也在心衰发生发展中发挥着重要作用。需要注意的是，心衰的发生通常呈不可逆的断崖式进展，如何通过优化治疗方案来改善心衰患者的预后是临床亟待解决的重要问题。本期病例为一名心衰加重的年轻患者，有着较高的治疗需求。面对这类患者，该如何优化治疗方案来改善预后呢？其应用时机又如何？让我们一起来看看吧。
徐亚妹 复旦大学附属中山医院 博士 中华医学会心力衰竭学组青年委员 上海医学会心力衰竭学组秘书 中国心衰中心建设项目秘书 长期致力于心肌病、心力衰竭的临床及基础研究
现病史：患者1年前开始出现怕热多汗，日常活动极易大汗淋漓，自觉生活工作无明显大碍，未重视。20天前不洁饮食后出现腹泻伴发热，继而出现咳嗽咳白痰，夜间明显，活动时气促，日常轻度活动受限，外院胸部电子计算机断层扫描（CT）提示两肺间质改变，心超示全心扩大，左室射血分数（LVEF）30%，给与利尿等处理。1周前出现恶心呕吐，继而胸闷气促加重，平卧困难，伴有咳嗽咳痰加重。为进一步诊治急诊入院。既往史：无高血压、冠心病等病史。否认吸烟、饮酒嗜好。务工人员，自幼运动较少，发病前体力尚可。否认家族心脏病史。体格检查：生命体征：体温为36.4 ℃；脉搏为100次/分；呼吸为20次/分；血压为94/69 mmHg；血氧饱和度（SpO2）：97%。神清，半卧位，肢端凉。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。心脏查体：心界向左侧扩大，心率100次/分，律齐，奔马律，各瓣膜区未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
初步诊断：慢性心功能不全急性加重（湿冷型）、心功能IV级[纽约心功能分级（NYHA）]针对患者情况，给予其左西孟旦微泵维持24小时、静脉利尿剂托拉塞米 10mg qd*3天、螺内酯20mg/qd、氯化钾缓释片1.0g/bid以及沙库巴曲缬沙坦25mg/bid治疗。治疗后患者由慢性心功能不全急性加重急性期缓解过渡至慢性阶段，并进一步被诊断为扩张性心肌病，心功能稳定在III级（NYHA分级）。此时需要启动改善预后治疗，具体药物详见表3。
考虑到该患者后续还需进一步改善预后，遂在院内进一步联合使用维立西呱治疗：- 2022年9月16日出院前起始维立西呱2.5mg，此时患者血压为100/60mmHg，心率为80次/分，活动耐力一般，不能快走，能慢速上楼2层，生活可自理。
- 2022年9月29日门诊复诊，患者血压稳定在100/60mmHg，活动耐力稍增加，日常生活无喘憋症状，无疲乏，遂将维立西呱剂量滴定至5mg，并加用比索洛尔2.5mg qd。
- 2022年10月19日门诊随访，该患者血压为105/63mmHg，心衰症状明显改善，心功能从III级逐渐改善至心功能II级（NYHA分级），活动耐力继续增加，除日常生活，可恢复工作。进一步将维立西呱剂量滴定至10mg，同时将沙库巴曲缬沙坦滴定至100mg bid、比索洛滴定至5mg qd。
出院后三个月随访期间，患者继续维持维利西呱10mg靶剂量治疗，其活动耐力继续增加，可正常工作，自觉活动量恢复发病前，血压、肝肾功能及电解质均保持稳定，且NT-proBNP和LVEF均明显改善。 
图1 患者维立西呱剂量变化及治疗期间血压变化 
患者坚持服药，病情稳定，未发生住院/急诊就诊事件，未发生胸闷胸痛症状。规律随访，无不适，轻度直立性低血压，且至今未因心衰再次住院。该患者为一名年轻的心衰患者，因心衰急性加重入院，活动耐力差。经治疗急性加重缓解后给予其包括维立西呱在内的多机制药物联合治疗，并逐渐将维立西呱滴定至靶剂量。治疗3个月后，患者症状及心功能明显改善，活动耐力逐渐恢复至正常水平，血压及肾功能保持稳定，至今未再因心衰住院。这则病例充分体现出了早期小剂量多机制药物联合使用在心衰治疗中的优势。每次心衰加重之后，心功能无法完全恢复，呈进行性下降。并且研究[3]显示心衰患者延迟指南指导的药物治疗（GDMT）会导致死亡率明显增加，这提示对于心衰患者来说，尽早治疗是改善预后的关键。2021年《加拿大心血管学会(CCS)/加拿大心衰学会(CHFS）心衰指南》[4]以及2019年《中国心衰合理用药指南》[5]也均推荐心衰患者应尽早开启治疗。回顾病例中这名患者，由于其对作用于神经激素机制与代谢炎症机制药物的安全性和耐受性不足，导致只能接受小剂量起始治疗。那么，跳出神经激素机制，另辟蹊径或是进一步优化该患者治疗方案、改善预后的新思路。NO-sGC-cGMP是细胞内的信号通路，相关研究显示，心衰患者NO-sGC-cGMP信号通路受损，从而导致内皮功能紊乱、血管僵硬、心肌肥厚与心室重塑以及血管收缩增加[6]。考虑到患者的综合情况，在其原本预后改善方案的基础上加用了sGC刺激剂维立西呱2.5mg qd治疗，每2周-3周一次剂量滴定，一个月后达到靶剂量10mg qd。治疗后三次随访期间，患者不仅血压保持了相对稳定，其肝肾功能和电解质也较为稳定。由此，临床也根据患者具体随访情况逐渐滴定其他药物剂量。这提示维立西呱安全性良好，对血压影响较小、不影响电解质和肝肾功能，还能为其他标准治疗药物的剂量滴定提供耐受空间。治疗后患者症状改善明显，活动耐力明显提升，能够恢复正常工作，并再未发生心衰入院，提示早期小剂量多机制药物联合使用对于保证患者充分治疗、改善其预后有着重要意义。总体而言，该病例心衰加重稳定后的治疗合理且有效，较好地验证了多机制药物联合维立西呱治疗的有效性和安全性。但在治疗过程中要根据患者具体情况个体化药物调整，从而达到改善患者心功能和长期预后的目的。作为sGC刺激剂，维立西呱与现有GDMT方案药物的作用机制不同，可直接结合并刺激sGC，促进cGMP生成增加，修复受损的NO-sGC-cGMP通路，从而为患者带来扩张血管、改善内皮功能、抗纤维化和抗心肌重塑等获益[7]。VICTORIA研究[8]作为首个专门针对心衰加重事件后的创新研究，验证了首个用于心衰的sGC刺激剂维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未满足的心衰治疗带来多种获益，从而开启了心衰多通路联合管理的新时代。其结果显示，中位随访10.8个月后，与安慰剂组相比，维立西呱组患者的心血管死亡或首次心衰住院年绝对风险显著降低4.2%，需治疗病例数（NNT）=24。另外，其血压变化与安慰剂差值仅1-1.5mmHg，贫血、头晕、恶心、头痛等不良反应发生率与安慰剂无差异，且无需监测肾功能和电解质，具有较高安全性。维立西呱已于2022年5月在我国获批上市用于近期心衰失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（<45%）的症状性慢性心衰患者，为多合并症心衰患者带来了多获益、更安心的优选药物方案。[1]Wang H, et al. Circ Heart Fail. 2021 Oct; 14(10): e008406. [2]Javed B，et al. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(8): 935-944. [3]European Journal of Heart Failure (2017)19,1401–1409 [4]Canadian Journal of Cardiology 37 (2021) 531-546 [5]《中国医学前沿杂志（电子版）》2019 年第11卷第7期 1-69 [6]中国心衰中心联盟，舒张性心衰早期防治专家建议，临床心血管病杂志，2021，37(1):1-6. [7]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855. [8]Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
|
